Jedna pacjentka przychodzi z segregatorem dokumentacji, druga z kartką pytań spisanych wieczorem przed wizytą. Rozmowa zaczyna się różnie: od bezsenności, od uderzeń gorąca, od kilku kilogramów, które pojawiły się bez wyraźnego powodu, czasem od mgły we głowie, której żaden wynik nie pokaże, a którą pacjentki opisują celniej niż niejeden podręcznik. I prawie zawsze, prędzej czy później, pada to samo zdanie.
„Pani doktor, chciałabym porozmawiać o hormonach, ale moja mama miała raka piersi.”
Słyszę je od lat. Czasem dotyczy matki, czasem siostry, czasem kilku zachorowań w rodzinie, czasem kobieta ma potwierdzoną mutację BRCA1 lub BRCA2. Wspólne jest przekonanie, że sama myśl o hormonalnej terapii menopauzalnej jest dla niej groźna. Nie wzięło się ono znikąd. Przez ponad dwie dekady wokół HTZ narosło mnóstwo obaw: część wyrastała z rzetelnych danych, część z uproszczeń, które z czasem zaczęły żyć własnym życiem, aż utrwaliła się prosta zależność: hormony podnoszą ryzyko raka piersi, a rezygnacja z leczenia oznacza bezpieczeństwo. Współczesna medycyna takiego obrazu już nie potwierdza.
W 2002 roku opublikowano wyniki badania Women’s Health Initiative i był to moment przełomowy, dla lekarzy i dla milionów kobiet. W przekazie medialnym pozostało z niego jedno zdanie: hormony zwiększają ryzyko raka piersi. Liczba recept na HTZ gwałtownie spadła, wiele kobiet odstawiło leczenie z dnia na dzień, część lekarzy przestała proponować terapię nawet pacjentkom z bardzo nasilonymi objawami. Trudno się tej reakcji dziwić.
Problem w tym, że w powszechnej świadomości został skrót, a nauka analizowała dane dalej. Przez kolejne lata pojawiały się następne analizy, dłuższe obserwacje uczestniczek, nowe projekty badawcze, i powoli okazywało się, że odpowiedź jest znacznie bardziej złożona, niż wydawało się na początku. Dziś wiemy, że znaczenie mają wiek kobiety, moment rozpoczęcia terapii, rodzaj stosowanych hormonów i jej indywidualne ryzyko. Dlatego rozmowa o HTZ wygląda zupełnie inaczej niż dwie dekady temu.
Jednym z najczęstszych błędów, w medycynie i poza nią, jest sprowadzanie złożonego problemu do jednego elementu. Z rakiem piersi dzieje się tak nieustannie: pacjentki pytają o hormony tak, jakby były jedynym czynnikiem, który się liczy. Tymczasem ryzyko jest wypadkową wielu nakładających się rzeczy: wieku, masy ciała, aktywności fizycznej, spożycia alkoholu, historii rozrodczej, wywiadu rodzinnego, czynników genetycznych. Dopiero na tym tle można w ogóle oceniać, co dokłada hormonalna terapia menopauzalna.
Dlatego dwie kobiety przyjmujące identyczny preparat mogą mieć zupełnie różny profil ryzyka. Nie dlatego, że hormony działają u nich inaczej, lecz dlatego, że różnią się wszystkim pozostałym. Coraz rzadziej pytam więc, czy hormony są bezpieczne, a coraz częściej, czy ten konkretny sposób leczenia jest odpowiedni dla tej konkretnej kobiety.
W rozmowie mówimy hormony, jakby chodziło o jeden lek. Pod pojęciem HTZ kryje się wiele schematów: inaczej leczy się kobietę po usunięciu macicy, inaczej taką, która macicę zachowała, inaczej wygląda terapia oparta na starszych syntetycznych progestagenach, a inaczej ta z progesteronem mikronizowanym. Dla pacjentki bywa to szczegół bez znaczenia. Dla lekarza to jedna z podstawowych informacji przy kwalifikacji. Współczesne badania coraz częściej pytają więc o coś innego niż sam fakt stosowania HTZ: o to, jakie hormony zostały użyte. I tu zaczyna się jedna z ciekawszych części tej historii.
Jednym z ciekawszych wniosków z późniejszych analiz WHI były obserwacje kobiet po usunięciu macicy, które stosowały wyłącznie estrogen. Ta grupa jest istotna z prostego powodu: po histerektomii nie trzeba dodawać hormonu chroniącego błonę śluzową macicy, więc kobieta może przyjmować sam estrogen, bez progestagenu. I właśnie tam nie pojawił się wzorzec ryzyka, którego środowisko obawiało się przez lata. W części analiz odnotowano nawet mniejszą częstość zachorowań na raka piersi i niższą śmiertelność z jego powodu.
Estrogenu nie należy z tego powodu traktować jak substancji chroniącej przed nowotworami; byłby to dokładnie taki sam błąd jak wcześniejsze uproszczenie. Pokazuje to natomiast rzecz ważną: nie wszystkie schematy hormonalne można mierzyć tą samą miarą. Dlatego coraz więcej ekspertów uważa, że rozmowa o HTZ wymaga dziś znacznie większej precyzji niż jeszcze kilkanaście lat temu.
Przez lata uwaga skupiała się na estrogenie. Dziś coraz częściej analizuje się również różne rodzaje progesteronu i progestagenów, bo badania obserwacyjne sugerują, że poszczególne preparaty mogą oddziaływać na tkankę piersi odmiennie. Te same obserwacje wskazują, że progesteron mikronizowany oraz dydrogesteron mogą mieć korzystniejszy profil bezpieczeństwa dla tkanki piersi niż część starszych syntetycznych progestagenów. Wszystkich odpowiedzi jeszcze nie mamy. Wiemy za to coraz pewniej, że traktowanie wszystkich preparatów hormonalnych jak jednorodnej grupy przestaje mieć sens, bo pacjentka zawsze przyjmuje konkretny preparat, w konkretnej dawce, w określonym wieku i z określonym profilem zdrowotnym, a nie abstrakcyjne hormony.
To moment, w którym łatwo założyć najgorsze. Skoro zachorowała matka, własne ryzyko musi być bardzo wysokie. Rzeczywistość bywa bardziej skomplikowana, bo informacja o zachorowaniu w rodzinie jest dla mnie początkiem rozmowy, a nie jej końcem. Znaczenie ma wiek zachorowania, liczba przypadków, stopień pokrewieństwa, występowanie nowotworów jajnika, wyniki badań genetycznych.
Trzeba też oddzielić dwie różne sytuacje. Czym innym jest rak piersi w rodzinie, a czym innym osobista historia tej choroby. U kobiety, która sama przebyła raka piersi, systemowa hormonalna terapia menopauzalna jest zwykle przeciwwskazana. Rozważa się wtedy przede wszystkim metody niehormonalne lub leczenie miejscowe, dopochwowe, zawsze po konsultacji interdyscyplinarnej, z onkologiem i specjalistą medycyny menopauzy.
Wielokrotnie spotykałam kobiety przekonane, że należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka genetycznego, a po dokładnej analizie okazywało się, że jest inaczej. To nie jest bagatelizowanie historii rodzinnej. To kwestia poprawnego jej odczytania.
Mutacje BRCA1 i BRCA2 należą do najważniejszych znanych czynników zwiększających ryzyko raka piersi i jajnika, co do tego nie ma wątpliwości. Pytanie jest inne: czy każda nosicielka takiej mutacji powinna automatycznie zrezygnować z HTZ. Współczesne dane nie pozwalają tak twierdzić. Badania u kobiet po profilaktycznym usunięciu jajników, a dodatkowo macicy, nie wykazały wzrostu ryzyka raka piersi przy stosowaniu samego estrogenu, a w części analiz obserwowano nawet kierunek odwrotny. Mechanizm tego zjawiska wciąż jest badany.
Estrogenu nie należy z tego powodu przedstawiać jako czynnika ochronnego. Chodzi o coś innego: by nie wkładać wszystkich kobiet z mutacją BRCA do jednej szuflady i nie dawać im tej samej odpowiedzi. Decyzja o terapii u nosicielek mutacji BRCA zawsze wymaga indywidualnej oceny oraz uwzględnienia historii leczenia, wieku pacjentki i jej aktualnego ryzyka onkologicznego.
W menopauzie liczy się nie tylko to, czy kobieta stosuje HTZ, ale również to, kiedy zaczyna. Najkorzystniejszy profil bezpieczeństwa i największe korzyści zdrowotne obserwuje się zwykle wtedy, gdy terapię rozpoczyna się przed 60. rokiem życia lub w ciągu pierwszych 10 lat od menopauzy. To tak zwane okno terapeutyczne. Dla wielu kobiet jest to zaskakujące, bo latami słyszały coś przeciwnego: że z decyzją najlepiej zwlekać.
W gabinecie widuję raczej odwrotny scenariusz. Pacjentka kilka lat próbuje przeczekać menopauzę, bo boi się hormonów, a z czasem coraz gorzej śpi, traci energię, ogranicza ruch, ma kłopot ze skupieniem, i wraca do tematu dopiero po latach. Co ją przez ten czas powstrzymywało, to już osobna rozmowa. Nie każda kobieta powinna zaczynać HTZ. Odkładanie samej rozmowy wyłącznie ze strachu rzadko jednak jej służy.
To pytanie długo pozostawało w cieniu. Rozmawialiśmy o możliwych działaniach niepożądanych terapii, znacznie rzadziej o tym, ile kosztuje pozostawienie objawów bez leczenia. Czy pacjentki o tym wiedzą, czy my, lekarze, im to mówimy, że nieleczone uderzenia gorąca wiążą się z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, takich jak zawały i udary, czyli najczęstszej przyczyny zgonów kobiet? Kilka miesięcy temu jedna z pacjentek powiedziała mi przy biurku:
Najbardziej żałuję nie tego, że zaczęłam hormony. Żałuję, że bałam się ich przez cztery lata.
Nie mówiła o wynikach badań. Mówiła o nieprzespanych nocach, o gorszej pracy, o relacjach, które się psuły, o poczuciu, że powoli traci kontrolę nad własnym życiem. Nie każda kobieta potrzebuje HTZ, nie każda będzie odpowiednią kandydatką, nie każda się na nią zdecyduje, a mimo to każda zasługuje na rozmowę opartą na dzisiejszej wiedzy, a nie na lękach sprzed dwóch dekad.
Po dwudziestu pięciu latach pracy z kobietami w okresie około- i pomenopauzalnym jestem przekonana, że na pytanie o HTZ nie da się odpowiedzieć jednym słowem, ani tak, ani nie. Najpierw trzeba zrozumieć sytuację konkretnej kobiety: jej objawy, historię rodzinną, wyniki badań, priorytety, obawy. Dopiero wtedy można uczciwie zważyć korzyści i ryzyko.
Nie ma dziś podstaw, aby każdą kobietę z rakiem piersi w rodzinie automatycznie wykluczać z możliwości rozważenia leczenia hormonalnego, ani żeby przedstawiać HTZ jako terapię pozbawioną ryzyka. Współczesna medycyna mieści się gdzieś pomiędzy tymi skrajnościami, w miejscu, w którym jest czas na rozmowę, na indywidualną ocenę i na decyzję podejmowaną wspólnie przez lekarkę i pacjentkę. I tam, moim zdaniem, powinien się dziś zaczynać dialog o menopauzie.
Jeśli rozważasz hormonalną terapię menopauzalną, a w Twojej rodzinie pojawił się rak piersi, nie skreślaj tej rozmowy z góry. Przygotuj na wizytę to, co naprawdę się liczy: w jakim wieku i u kogo wystąpiła choroba, ile było zachorowań, czy w rodzinie zdarzały się nowotwory jajnika, czy wykonywano badania genetyczne. Im dokładniejszy obraz, tym trafniejsza ocena. A jeśli kiedyś usłyszałaś jedno krótkie „nie”, masz prawo poprosić o rozmowę, w której ktoś zważy razem z Tobą korzyści i ryzyko na podstawie dzisiejszej wiedzy.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
