Takie zdania słyszę w gabinecie regularnie. Pacjentki potrafią przez wiele miesięcy krążyć od specjalisty do specjalisty, odbijane zapewnieniem, że są stanowczo zbyt młode, podczas gdy ich ciało mówi coś zupełnie innego. Jeśli masz czterdzieści, trzydzieści albo dwadzieścia parę lat, a bywa że jesteś jeszcze nastolatką, i od jakiegoś czasu odczuwasz objawy, które brzmią jak opis menopauzy, prawdopodobnie zadajesz sobie to samo pytanie. Odpowiedź, którą daję pacjentkom, jest prosta. Tak, to możliwe. I wcale nie tak rzadkie, jak głosi obiegowa opinia.
Pierwotną niewydolność jajników rozpoznajemy po dwunastu miesiącach bez miesiączki, a czasem pierwotnego braku miesiączki, gdy wynika to z wygasania hormonalnej funkcji jajników. W tle stopniowo spada poziom kluczowych hormonów, przede wszystkim estradiolu. Średni wiek, naturalnej menopauzy w którym to następuje, mieści się w okolicach pięćdziesięciu jeden lat. Najważniejsze jest tu jednak słowo „średni”. Średnia nic nie mówi o pojedynczej osobie. Część pacjentek wchodzi w ten okres później, część wcześniej, a u niektórych dzieje się to znacznie, znacznie wcześniej, niż ktokolwiek by się spodziewał.
W rozmowie z młodszą pacjentką zwykle podkreślam, że wiek na metryce i wiek jajników to nie zawsze ta sama liczba. Jajniki mają skończoną rezerwę komórek jajowych i u niektórych osób kurczy się ona wcześniej. To nie jest niczyja wina, nie wynika z trybu życia ani ze źle podjętych decyzji.
W medycynie rozróżniamy kilka pojęć, które łatwo ze sobą pomylić. Menopauza przed czterdziestym piątym rokiem życia to menopauza wczesna. Jeśli pojawia się przed czterdziestką, mówimy o menopauzie przedwczesnej albo w nowej nomenklaturze o przedwczesnej niewydolności jajników, w skrócie POI, od angielskiego premature ovarian insufficiency. To właśnie ten ostatni termin słyszy w gabinecie najwięcej młodych pacjentek i to on budzi najwięcej lęku. Poniższy wykres pomaga uporządkować te przedziały.
POI nie jest medyczną ciekawostką. Szacuje się, że dotyczy około jednej do czterech na sto pacjentek przed czterdziestym rokiem życia oraz mniej więcej jednej na tysiąc przed trzydziestką. W rzadkich przypadkach zaburzenia funkcji jajników mogą pojawiać się nawet u nastolatek. Wiele osób żyje z POI, nie mając o tym pojęcia, ponieważ nikt nie połączył ich zmęczenia, wahań nastroju czy nieregularnych miesiączek z gospodarką hormonalną. Dlatego tak bardzo zależy mi, by ten temat przestał być traktowany jak zarezerwowany wyłącznie dla pacjentek po pięćdziesiątce.
Najczęściej zaczyna się niepozornie. Od zmęczenia, którego nie da się odespać, mimo że wcześniej nigdy nie było z tym problemu. Do tego dołączają zmiany w miesiączkowaniu, czyli cykle nieregularne, rzadsze albo zanikające zupełnie. Często pojawiają się uderzenia gorąca, nocne poty, kłopoty ze snem, spadki nastroju, trudności z koncentracją oraz migreny pojawiające się jak w zegarku. Bywa też, że częściej wraca grzybica pochwy albo dokuczają objawy ze strony pęcherza. Łatwo zrzucić to wszystko na napięty grafik i ogólne przemęczenie. To powszechne dolegliwości okresu okołomenopauzalnego, jest ich jednak znacznie więcej i o części z nich pacjentki nawet nie wiedzą.
Szczególnie podstępna potrafi być tabletka antykoncepcyjna. U niektórych pacjentek przez lata maskuje niedobór własnych hormonów, dlatego prawdziwy obraz ujawnia się dopiero po jej odstawieniu, gdy miesiączka nie wraca, a samopoczucie zamiast się poprawiać, wyraźnie się pogarsza.
Nie chcę opowiadać historii jednej konkretnej osoby, bo te doświadczenia bywają zbyt intymne. Wolę pokazać wzorzec, który w gabinecie powtarza się zaskakująco często. Zwykle zaczyna się od ogromnego zmęczenia, którego nie da się odespać, przez wiele miesięcy zrzucanego na stres i nadmiar pracy. U pacjentek, które przez lata przyjmowały tabletki antykoncepcyjne, prawdziwy obraz ujawnia się dopiero po ich odstawieniu: miesiączka nie wraca, dołączają uderzenia gorąca, a samopoczucie zamiast się poprawiać, wyraźnie się pogarsza.
Potem przychodzą badania i nierzadko niejedno zaskoczenie, bo obok nieprawidłowych poziomów estrogenu i FSH ujawnia się na przykład niedoczynność tarczycy. Diagnoza POI często pada w najtrudniejszym możliwym momencie, gdy kobieta planuje macierzyństwo, i spada to na nią jak grom z jasnego nieba. To właśnie te wcześniej zbywane sygnały, traktowane jako nic takiego, układają się dopiero z perspektywy czasu w spójną całość.
U większości pacjentek przyczyna POI pozostaje nieznana i określamy ją wtedy jako idiopatyczną. To frustrujące słowo, bo nie daje odpowiedzi, której tak bardzo się szuka. Są jednak sytuacje, w których potrafimy wskazać konkretny powód:
Ryzyko jest większe, jeśli POI występowało już u kogoś w rodzinie albo gdy rozpoznanie pada bardzo wcześnie, przed dwudziestym rokiem życia.
Tu pojawia się różnica, którą uważam za jedną z najważniejszych w całej rozmowie. U większości pacjentek z POI jajniki nie wyłączają się całkowicie i to odróżnia ten stan od menopauzy w typowym wieku. Czynność jajników potrafi się wahać, raz słabnąć, raz na krótko wracać. Zdarza się, że pojawia się miesiączka, owulacja, a nawet ciąża, czasem kilka lat po rozpoznaniu. Szacuje się, że około pięciu do piętnastu procent pacjentek z POI jest w stanie zajść w ciążę.
Dla niektórych pacjentek ta nieprzewidywalność bywa źródłem nadziei, dla innych dodatkowego stresu, bo trudno cokolwiek planować, gdy własne ciało potrafi zaskoczyć. Dlatego rozmawiamy nie tylko o liczbach, lecz także o tym, jak żyć z tą niepewnością na co dzień.
Kiedy menopauza przychodzi w młodym wieku, w grę wchodzą skutki, które rozgrywają się latami i z początku nie dają o sobie znać. Trzy z nich omawiam z pacjentkami szczególnie uważnie, ponieważ to na nich najwięcej możemy zyskać. To zdrowie kości, układu sercowo-naczyniowego oraz mózgu.
Estradiol, progesteron i testosteron pomagają utrzymać kości mocnymi. Gdy hormonów jest mało, kość zaczyna ulegać rozpadowi szybciej, niż się odbudowuje, co prowadzi do stopniowej utraty masy kostnej. Po przekroczeniu pewnego progu rozwija się osteoporoza, a kości stają się mniej gęste i słabsze. U osoby z osteoporozą złamanie może powstać nawet bez urazu. Zwykłe obciążenia, takie jak siedzenie, wstawanie, kaszel, a czasem nawet mocniejsze przytulenie, bywają w stanie wywołać bolesne złamanie, najczęściej w obrębie kręgosłupa, bioder lub nadgarstków.
Te same hormony korzystnie wpływają na wewnętrzną wyściółkę naczyń krwionośnych i pomagają zachować je elastycznymi. Kiedy ich poziom jest niski, rośnie ryzyko chorób serca i naczyń, w tym zawału i udaru. Ciśnienie tętnicze ma tendencję do wzrostu, stężenie „złego” cholesterolu LDL może rosnąć, a „dobrego” cholesterolu HDL spadać lub pozostawać bez zmian.
Estradiol działa również ochronnie na mózg. Wspiera pracę neuronów, pamięć i koncentrację, dlatego jego przedwczesny i długotrwały niedobór może z czasem odbijać się na funkcjach poznawczych. To dlatego coraz większą wagę przykładamy do ochrony ośrodkowego układu nerwowego u pacjentek z POI. Wczesne włączenie leczenia hormonalnego ma na celu nie tylko złagodzenie objawów tu i teraz, lecz także wsparcie zdrowia mózgu i ograniczenie odległego ryzyka, w tym ryzyka chorób neurodegeneracyjnych. W tym ujęciu hormonalna terapia zastępcza w POI nie jest jedynie sposobem na poprawę komfortu, lecz istotnym działaniem profilaktycznym, którego skutki rozkładają się na kolejne dekady.
Wszystko to składa się na obraz, w którym wczesny niedobór estrogenu nie jest wyłącznie kwestią samopoczucia, lecz realnie przekłada się na zdrowie kości, serca i mózgu na kolejne dziesięciolecia.
Podstawowym badaniem pozostaje oznaczenie hormonu folikulotropowego, czyli FSH. Podwyższone FSH wskazuje, że jajniki pracują z trudem, a organizm nasila sygnał wzywający je do działania. Oznaczenie zwykle powtarzamy po czterech do sześciu tygodniach, ponieważ pojedynczy wynik zawsze interpretujemy łącznie z obrazem klinicznym oraz pozostałymi badaniami hormonalnymi. Sprawdzamy między innymi estradiol, a pomocniczo oznaczamy AMH, czyli hormon antymüllerowski, który pozwala ocenić rezerwę jajnikową. Samo AMH nie służy jednak do rozpoznania POI. Uzupełnieniem jest USG jajników. Dużą wartość ma także staranne prześledzenie objawów w czasie, najlepiej zapisywanych na bieżąco, choćby w aplikacji do śledzenia objawów.
Po rozpoznaniu POI często rozszerzamy diagnostykę, by ustalić przyczynę. W zależności od sytuacji wykonujemy badanie kariotypu, ocenę genu FMR1, oznaczenie przeciwciał tarczycowych oraz ocenę pracy nadnerczy. To nie jest dociekliwość dla samej dociekliwości. Znajomość przyczyny bywa istotna dla dalszego postępowania, dla bliskich z rodziny, a czasem dla planów dotyczących macierzyństwa.
Objawy menopauzy wynikają przede wszystkim z niedoboru estradiolu oraz ze zmian w całej gospodarce hormonalnej. Uzupełnienie brakujących hormonów łagodzi dolegliwości, a dobrana dawka i odpowiednia forma zmniejszają również przyszłe ryzyko chorób. W przypadku przedwczesnej niewydolności jajników nie chodzi więc wyłącznie o komfort. Chodzi o oddanie ciału tego, co i tak miałoby ono przez wiele kolejnych lat.
Pacjentkom z wczesną menopauzą lub POI zwykle proponujemy hormonalną terapię zastępczą, w skrócie HTZ, mniej więcej do wieku, w którym menopauza nastąpiłaby naturalnie, a więc do około pięćdziesiątego pierwszego roku życia. Potem zasadność dalszego leczenia oceniamy ponownie. Wiele pacjentek kontynuuje je znacznie dłużej, ze względu na liczne korzyści. Co istotne, w POI rekomenduje się wczesne włączenie HTZ, zarówno po to, by złagodzić objawy, jak i po to, by ograniczyć przyszłe ryzyko chorób serca, zadbać o kości, zapobiegać osteoporozie oraz wspierać zdrowie mózgu.
Leczenie w POI nieco różni się od tego, które proponujemy pacjentkom wkraczającym w menopauzę w typowym wieku. Młodsze pacjentki nierzadko potrzebują wyższych dawek estrogenu, by uzyskać ulgę i odpowiednią ochronę. Dawkę i rodzaj preparatu dobieramy indywidualnie, uwzględniając historię zdrowia, choroby współistniejące i plany pacjentki. Warto wiedzieć, że POI wiąże się z podwyższonym ryzykiem chorób serca, osteoporozy, trudności poznawczych, a także chorób autoimmunologicznych. Część pacjentek ma niedoczynność tarczycy, częściej pojawia się też zespół suchego oka oraz dolegliwości natury psychicznej, takie jak lęk i obniżony nastrój. Dlatego patrzymy na całą osobę, a nie na pojedynczy wynik z laboratorium. Nierzadko niedobór dotyczy nie tylko hormonów płciowych. U części pacjentek leczenia wymaga również tarczyca, czasem już do końca życia.
Osobnym zagadnieniem są dolegliwości intymne, określane jako zespół moczowo-płciowy menopauzy, w skrócie GSM. W ich łagodzeniu pomaga estrogen stosowany dopochwowo, a także dopochwowy DHEA, czyli prasteron. Te preparaty różnią się od klasycznej HTZ. Działają miejscowo, w bardzo małych dawkach, i praktycznie nie wchłaniają się ogólnousttojowo, dlatego można je stosować równolegle z terapią ogólną.
Leczenie hormonalne to nie wszystko. Zdrowy styl życia ma znaczenie dla każdej z nas, a w POI nabiera dodatkowej wagi. Rzucenie palenia, zróżnicowana dieta i rezygnacja z alkoholu działają na korzyść, podobnie jak regularny wysiłek aerobowy. To proste filary, o których łatwo zapomnieć w natłoku badań i wizyt.
Aby zmniejszyć ryzyko osteoporozy, warto zadbać o dietę bogatą w wapń oraz o regularny ruch z obciążeniem, czyli taki, w którym kości pracują przeciw sile grawitacji. Istotny jest również odpowiedni poziom witaminy D, która wspiera zdrowie kości. Powstaje ona w skórze pod wpływem słońca, a w pożywieniu znajdziemy ją w niewielkich ilościach, dlatego wiele pacjentek potrzebuje suplementacji, by utrzymać właściwe stężenie w organizmie.
Mogę przepisać leczenie, wyrównać niedobory hormonów i zaplanować badania. Z doświadczenia wiem jednak, że to nie objawy fizyczne są najtrudniejsze. Najtrudniejsze jest to, co dzieje się w głowie i w sercu. Po diagnozie POI zupełnie naturalnie pojawiają się niepokój, zmartwienie, a czasem poczucie bezradności. Część pacjentek odczuwa smutek, a nawet nieuzasadnione poczucie winy, bo POI bywa powiązane z płodnością, choć nie każda pacjentka z tym rozpoznaniem jest niepłodna. Wczesnej menopauzie częściej towarzyszą też objawy lękowe i obniżenie nastroju.
Niektóre pacjentki opowiadają, że zaczęły unikać ludzi. Że trudno im było wytłumaczyć diagnozę komuś, kogo dopiero poznają, że z chrzcin albo z urodzin cudzego dziecka wracały smutne i przygnębione. To naturalne reakcje, a nie oznaka słabości. Właśnie dlatego tak ważna jest rozmowa z osobą, która zajmuje się zdrowiem hormonalnym i potrafi dobrać odpowiednie wsparcie oraz leczenie. Czasem będzie to pomoc psychologiczna, czasem, jeśli to dla Ciebie istotne, poradnictwo dotyczące płodności. W razie potrzeby kierujemy też do specjalistów, którzy oferują dalsze wsparcie.
Jeśli marzysz o macierzyństwie, rozmawiamy spokojnie o możliwościach. Dla części pacjentek drogą jest dawstwo komórek jajowych, adopcja zarodka I zapłodnienie pozaustrojowe, które wiąże się z realnym, niemałym kosztem i często wymaga finansowania ze środków własnych. Dla innych rozwiązaniem staje się adopcja, również jako rodzic samotny. Znam pacjentki, które po latach zmagań w końcu przytuliły swoje dziecko i dziś nie wyobrażają sobie życia inaczej. Jedna z nich powiedziała mi, że niektórzy mówią o menopauzie jak o końcu pewnego rozdziału, a dla niej był to dopiero początek. Zapamiętałam to zdanie na zawsze.
Zanim przyjdziesz na konsultację, warto przygotować kilka rzeczy. Im pełniejszy obraz przyniesiesz, tym szybciej dotrzemy razem do rozpoznania:
I jeszcze jedno, najważniejsze. Nie umniejszaj swoich objawów podczas wizyty. Często słyszę „to pewnie nic takiego”, a okazuje się, że właśnie te zbywane drobiazgi układają się w spójną całość.
Najważniejszy wniosek jest taki, że nikt nie jest „za młody” na menopauzę. To nie kwestia metryki, lecz tego, jak zachowują się jajniki i hormony. Jeśli zauważasz u siebie zmiany w miesiączkowaniu albo objawy kojarzące się z perimenopauzą lub menopauzą, nie pozwól, by ktokolwiek zbył Cię słowami, że jesteś na to za młoda. Umów się na konsultację. Droga do rozpoznania w młodszym wieku bywa inna niż u starszych pacjentek i zwykle obejmuje badania krwi oraz dodatkową diagnostykę, by wykluczyć inne przyczyny.
Chcę, byś usłyszała jedno. Twoje objawy są prawdziwe, a Twoje obawy uzasadnione. Nie jesteś sama i nie jesteś przewrażliwiona. Jesteś pacjentką, która zasługuje na to, by potraktowano ją poważnie.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, obesitologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
