Zdarza mi się przyjmować dwie kobiety w podobnym wieku, z podobnym wynikiem hormonalnym, którym proponuję bardzo zbliżone leczenie. U jednej wszystko układa się gładko, objawy ustępują, dobre samopoczucie wraca. U drugiej ta sama terapia długo nie chce zaskoczyć, pojawiają się skutki uboczne, dawkę trzeba mozolnie dobierać. Łatwo wtedy powiedzieć, że organizmy są różne, i to prawda. Ale jedna z przyczyn tej różnicy znajduje się w miejscu, o które prawie nikt nie pyta przy menopauzie, czyli w jelitach.
Bo o estrogenach myślimy zwykle tak, że jajniki je produkują, a potem, po menopauzie, przestają. To prawda, lecz to tylko połowa prawdy. Estrogen nie jest hormonem, który powstaje i znika. On krąży, jest przerabiany, wydalany i, co najciekawsze, w dużej części odzyskiwany. A tym odzyskiwaniem zarządza mikrobiom.
Prześledźmy drogę jednej cząsteczki. Estrogen, który wykonał już swoje zadanie, trafia do wątroby. Tam zostaje chemicznie opakowany tak, żeby stał się nieczynny i gotowy do usunięcia, po czym z żółcią wędruje do jelita, by opuścić organizm. I właśnie w jelicie zapada decyzja, której podręczniki ginekologii dawniej prawie nie opisywały: czy ten estrogen rzeczywiście odejdzie, czy też zostanie ponownie uwolniony i wróci do krwi.
W jelicie czekają bakterie, które wytwarzają enzym o nazwie beta-glukuronidaza. Ten enzym odcina przyłączony wcześniej cukier i przywraca estrogenowi aktywną postać. Uwolniony hormon zamiast zostać wydalony, wchłania się z powrotem do krwi i wraca do obiegu. To zjawisko nazywa się krążeniem jelitowo-wątrobowym i nie jest żadną patologią, tylko zwykłym, fizjologicznym mechanizmem, który pomaga utrzymać odpowiedni poziom krążących estrogenów.
Zbiór genów mikrobioty jelitowej odpowiedzialnych za ten recykling, a także bakterii, które te geny noszą, doczekał się własnej nazwy. To estrobolom. Nie jest to jedna bakteria ani jeden gatunek, lecz cała funkcjonalna grupa drobnoustrojów, która współdecyduje o tym, ile estrogenu wróci do krwiobiegu, a ile odejdzie bezpowrotnie. Można powiedzieć, że jelita pełnią tu rolę zaworu, który delikatnie reguluje przepływ hormonu.
Łatwo to sobie wyobrazić jako zamknięty obieg. Część hormonu organizm wypuszcza, a część odzyskuje, zamiast produkować od nowa. Dopóki ten obieg działa sprawnie, poziom estrogenu jest bardziej stabilny, a jego wahania łagodniejsze. Kiedy zawór się zacina, w jedną albo w drugą stronę, cały układ zaczyna pracować nierówno, a my obserwujemy tego skutki, nie zawsze rozumiejąc przyczynę.
To ważne, ale trzeba od razu postawić granicę. Estrobolom nie jest osobnym narządem hormonalnym, który można dziś łatwo zbadać i naprawić jednym probiotykiem. To raczej funkcja mikrobioty jelitowej, która może wpływać na metabolizm estrogenów, a my wciąż uczymy się, jak przekłada się to na konkretne decyzje kliniczne.
Teraz najważniejsze. Aktywność estrobolomu nie jest u wszystkich taka sama, a po menopauzie dodatkowo się zmienia. U kobiet po menopauzie opisywano zmiany składu i funkcji mikrobioty jelitowej, choć wyniki badań nie są w pełni spójne i zależą między innymi od wieku, masy ciała, diety, leków i chorób towarzyszących. To oznacza, że sam spadek produkcji estrogenu w jajnikach może się spotykać ze zmienionym odzyskiwaniem i metabolizowaniem estrogenów w jelicie, a te procesy mogą się nakładać.
Kierunek bywa różny i właśnie dlatego temat jest tak ciekawy. Kiedy recykling jest osłabiony, do krwi wraca mniej hormonu. Teoretycznie i obserwacyjnie może się to przekładać na większą zmienność objawów menopauzalnych oraz na obszary zależne od estrogenów, takie jak kości czy metabolizm, ale nie jest to dziś zależność, którą można prosto zmierzyć i przełożyć na jedną decyzję terapeutyczną. Z drugiej strony większa aktywność niektórych bakteryjnych beta-glukuronidaz może teoretycznie sprzyjać większemu ponownemu uwalnianiu estrogenów. W badaniach łączy się ten mechanizm przede wszystkim z ryzykiem i przebiegiem części chorób estrogenozależnych, zwłaszcza w kontekście raka piersi, choć w odniesieniu do takich schorzeń jak endometrioza czy mięśniaki pozostaje on bardziej hipotezą biologiczną niż gotowym narzędziem klinicznym. Muszę przy tym uczciwie zaznaczyć, że większość tych danych ma charakter obserwacyjny. Widzimy związki i rozumiemy biologię, ale to wciąż obszar wczesny, daleki od prostych recept.
Dobrze widać tę ruchomość na prozaicznym przykładzie. Dłuższa kuracja antybiotykiem może przejściowo zmienić skład mikrobioty i aktywność enzymów bakteryjnych, w tym tych zaangażowanych w metabolizm estrogenów. To pokazuje, jak wrażliwy jest ten układ i jak łatwo, często zupełnie nieświadomie, sami w niego ingerujemy, choć u konkretnej pacjentki nie zawsze potrafimy prosto zmierzyć skalę tego wpływu.
Tu wchodzi też wątek, który jako obesitolog widzę nieustannie. Po menopauzie istotnym źródłem estrogenu staje się tkanka tłuszczowa, która sama go wytwarza, a otyłość przebudowuje również skład mikrobioty jelitowej. Masa ciała wpływa więc na gospodarkę estrogenową kilkoma drogami naraz, i dlatego u kobiety z otyłością brzuszną obraz hormonalny bywa zupełnie inny niż u szczupłej, mimo tego samego wieku i podobnych dolegliwości. Bez tego kontekstu łatwo źle odczytać te same wyniki.
Wróćmy do moich dwóch pacjentek, bo tu estrobolom robi się praktyczny. Jeśli estrogen podajemy doustnie, hormon przechodzi przez wątrobę i włącza się w to samo krążenie jelitowo-wątrobowe co estrogen własny. Stan jelit i mikrobioty może więc być jednym z czynników wpływających na zmienność działania terapii, zwłaszcza doustnej. Dwie kobiety na identycznej dawce mogą mieć nieco różne stężenia czynnego hormonu, a sposób, w jaki pracuje ich estrobolom, bywa jednym z elementów tej różnicy.
Nie chcę tu jednak niczego upraszczać, bo to byłoby nieuczciwe. Mikrobiom jest tylko jednym z wielu elementów układanki. Na odpowiedź na terapię wpływają też droga podania, dawka, metabolizm wątrobowy, masa ciała, choroby towarzyszące i zwyczajna regularność przyjmowania leku. Estrobolom nie tłumaczy wszystkiego. Pomaga jednak zrozumieć, dlaczego nie istnieje jedna dawka idealna dla każdej kobiety i dlaczego dobór terapii bywa procesem, a nie jednym strzałem.
Pamiętam pacjentkę, u której doustna terapia długo dawała nierówne efekty, raz za mocno, raz za słabo, choć dawka się nie zmieniała. Dopiero kiedy spojrzałyśmy szerzej, na jej przewlekłe problemy jelitowe i lata nieregularnego jedzenia, ten chaos przestał być zagadką. Nie chodziło o to, że terapia była zła. Chodziło o grunt, na który trafiała. Kiedy uporządkowałyśmy także problemy jelitowe, dietę i rytm dnia, łatwiej było ocenić, jak naprawdę działa terapia, i dobrać ją spokojniej.
Stąd jedna praktyczna uwaga. To, jak bardzo jelita w ogóle wchodzą w grę, zależy też od drogi podania. Estrogen doustny przechodzi przez wątrobę i włącza się w krążenie jelitowo-wątrobowe, więc mikrobiom ma tu większe pole działania. Terapia przezskórna w dużej mierze omija ten pierwszy etap, dlatego u pacjentek z dużą zmiennością objawów, problemami jelitowymi, chorobami metabolicznymi albo nietolerancją formy doustnej czasem szczególnie warto rozważyć właśnie drogę przezskórną. To nie jest promowanie jednej metody, tylko zwykła kliniczna logika.
Jest jeden przykład, który pokazuje tę indywidualność jak w soczewce. Kobiety często słyszą, że na objawy menopauzy pomaga soja i zawarte w niej fitoestrogeny. U części rzeczywiście pomaga, u innych zupełnie nie, i długo nie wiedziano dlaczego. Dziś wiemy, że kluczowy jest tu związek o nazwie equol, który powstaje z soi dopiero w jelicie, pod wpływem konkretnych bakterii, i ma najsilniejsze działanie estrogenne ze wszystkich pochodnych soi.
Problem w tym, że odpowiednie bakterie ma tylko część z nas. Szacuje się, że zdolność wytwarzania equolu ma w przybliżeniu od jednej piątej do połowy ludzi, mniej w populacjach zachodnich, więcej w części azjatyckich, zależnie od diety i metod badania. Kobieta, która ma tę zdolność, może mieć większą szansę na odczuwalną korzyść z produktów sojowych i izoflawonów. Kobieta, która jej nie ma, może reagować słabiej albo wcale, mimo stosowania tego samego produktu. To nie kwestia silnej woli ani jakości preparatu, tylko tego, jaki mikrobiom akurat się w jej jelicie zadomowił.
Dla mnie to najczystszy dowód, że nie ma jednej diety menopauzalnej dobrej dla wszystkich. Ta sama soja, ten sam jadłospis, a efekt zależy od lokatorów, których kobieta nosi w jelitach. Zanim więc komukolwiek obiecam, że fitoestrogeny rozwiążą jej problem, wolę pamiętać, że u części pacjentek po prostu nie zadziałają tak, jak głosi popularny przekaz. I to jest informacja cenna, bo oszczędza miesięce rozczarowania suplementami, które w danym organizmie nie miały jak pomóc.
W tym miejscu muszę postawić wyraźną granicę, bo wokół estrobolomu narosło już sporo marketingu. Kuszące jest obiecać pacjentce zaawansowany test jelitowy i celowaną probiotykoterapię, która rozwiąże menopauzę. Tyle że nauka jeszcze tego nie zna na pewno. Tę samą funkcję enzymatyczną pełni wiele różnych bakterii, więc sam skład mikrobioty z badania nie mówi nam jeszcze, jak naprawdę pracuje estrobolom. Nie ma też zwalidowanego, rutynowego testu, który pozwalałby na tej podstawie dobierać leczenie hormonalne, a celowana probiotykoterapia w tym wskazaniu pozostaje na razie obiecującą hipotezą, nie udowodnioną metodą.
Co to oznacza w praktyce. Po pierwsze, jelita warto traktować poważnie jako część obrazu, a nie jego sedno. Dbałość o różnorodność mikrobioty, czyli błonnik, dużo różnych roślin, kiszonki, oraz rozważne czy korzystanie z antybiotyków, które potrafią ten ekosystem mocno przetrzebić, to dziś najsensowniejsze, co możemy zrobić, i akurat to ma solidne podstawy. Po drugie, u części pacjentek, zwłaszcza gdy terapia nie układa się typowo albo gdy współistnieją zaburzenia metaboliczne i jelitowe, przyglądam się tej osi uważniej, traktując ją jako uzupełnienie diagnostyki hormonalnej, nigdy jako jej zamiennik. Dziś nie leczymy menopauzy wynikiem testu mikrobiomu. Traktujemy jelita jako ważny kontekst działania hormonów, metabolizmu i odporności, ale nie jako zamiennik diagnostyki ginekologicznej, endokrynologicznej i metabolicznej.
Warto też uczciwie powiedzieć, że jelita nie zmieniają się w tydzień. Mikrobiom buduje się latami i równie powoli się przebudowuje, więc każda sensowna praca nad nim jest pracą na miesiące, a nie na efekt po jednym opakowaniu probiotyku. To akurat dobra wiadomość, bo zdejmuje presję szybkiego cudu i przenosi uwagę na to, co naprawdę działa, czyli na codzienne, powtarzalne nawyki. W gabinecie mówię o tym wprost, żeby nikt nie czekał na spektakularny zwrot po dwóch tygodniach i nie zniechęcił się, gdy ten nie nadejdzie.
Najbardziej zależy mi, żeby wynieść z tego jedną zmianę perspektywy. Estrogen nie jest sprawą wyłącznie jajników. Jest rozmową prowadzoną między jajnikami, wątrobą i jelitami. Dlatego patrzę na menopauzę szerzej, niż wynikałoby to z samej tabeli wyników: hormony, metabolizm, mikrobiom, sen, masa ciała i skóra to dla mnie jeden splątany obraz, a nie osobne działki. To zresztą ten sam wątek, który wraca we wszystkim, o czym piszę, bo ciało po pięćdziesiątce rzadko mówi pojedynczym głosem. Kobieta, u której terapia długo się nie układa, nie jest przypadkiem opornym. Czasem po prostu patrzymy na zbyt mały wycinek jej biologii. Dlatego w menopauzie nie pytam wyłącznie o jajniki. Pytam też o jelita, sen, masę ciała, metabolizm, leki, dietę i codzienny rytm życia, bo czasem problemem nie jest sama terapia hormonalna, lecz biologiczne środowisko, w którym ma ona zadziałać.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, obesitologii założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
