Dwie pacjentki, ten sam preparat estrogenowy, ta sama dawka. U jednej po kilku tygodniach wraca spokojny sen, znikają nocne poty, odzyskuje energię. Druga siada naprzeciwko i mówi, że zmieniło się niewiele: nadal jest zmęczona, nadal budzi się w nocy, nadal czuje, że organizm nie pracuje tak jak dawniej. Przez lata takie różnice tłumaczyło się stresem, charakterem, wiekiem albo tym, że menopauza u każdej przebiega inaczej. Część prawdy w tym jest. Bywa jednak, że wyjaśnienie jest znacznie bardziej przyziemne: u różnych kobiet wchłanianie estradiolu przez skórę przebiega inaczej.
To wątek, który w gronie specjalistów od menopauzy wraca coraz częściej, bo pozwala inaczej spojrzeć na sytuacje wcześniej trudne do wyjaśnienia.
Kiedy pacjentka nakłada żel albo przykleja plaster, łatwo przyjąć, że zaplanowana dawka hormonu po prostu trafia do organizmu. W rzeczywistości między tymi dwoma momentami jest jeszcze skóra, a skóra bierze w tym czynny udział. Różni się grubością, nawodnieniem, ukrwieniem, ilością tkanki tłuszczowej. Znaczenie mają wiek, miejsce aplikacji preparatu i cały szereg cech indywidualnych, których nie sposób ocenić podczas zwykłego badania. Dlatego dwie kobiety stosujące dokładnie tę samą dawkę mogą mieć zupełnie różne stężenia estradiolu we krwi. U jednej poziom wystarczy, by opanować objawy. U drugiej nie.
W gabinecie słyszę czasem zdanie, które dobrze oddaje ten problem: pacjentka nie wie już, czy to terapia nie działa, czy ona sama robi coś nie tak. To poczucie bezradności bywa punktem, od którego zaczynam przyglądać się nie tyle samej dawce, ile temu, ile hormonu rzeczywiście dociera do krwiobiegu.
Maksymalna dawka zapisana w charakterystyce produktu bywa traktowana jak granica biologicznych potrzeb organizmu. Historia jest jednak bardziej złożona. Limity dla wielu preparatów transdermalnych ustalano dekady temu, w dużej mierze na podstawie badań mierzących stężenia hormonów we krwi. Mniej uwagi poświęcano wtedy indywidualnej kontroli objawów, jakości życia czy temu, jak kobieta funkcjonuje w dłuższej perspektywie po menopauzie.
Od tamtego czasu nasze rozumienie estrogenów się zmieniło. Lepiej znamy ich wpływ na kości, mózg, metabolizm i układ sercowo-naczyniowy. Zmieniło się też samo myślenie o menopauzie. Stąd coraz częstsze pytanie, czy każda kobieta rzeczywiście osiąga optymalny efekt przy identycznej dawce. Nie osiąga.
W gabinecie wygląda to zwykle podobnie. Pacjentka opowiada o bezsenności, zmęczeniu, kłopotach z koncentracją, bólach stawów albo utrzymujących się uderzeniach gorąca. Terapia trwa od miesięcy, jest prowadzona prawidłowo, a poprawa i tak pozostaje niepełna. Dawniej nazywano to po prostu brakiem skuteczności leczenia. Dziś wiemy, że część tych kobiet może nie osiągać odpowiednich stężeń estradiolu mimo stosowania preparatu zgodnie z zaleceniami. Nie dlatego, że hormon nie działa, i nie dlatego, że objawy są wymyślone. Organizm może po prostu otrzymywać go mniej, niż sugeruje liczba na opakowaniu. To istotne rozróżnienie.
Pacjentka stosowała przezskórny żel z estradiolem w dawce 1,5 mg na dobę przez 12 tygodni. Mimo prawidłowego stosowania nadal zgłaszała 6 do 8 wybudzeń nocnych w tygodniu, codzienne uderzenia gorąca i wyraźnie gorszą koncentrację. Oznaczone stężenie estradiolu wynosiło 38 pg/ml. Po przeanalizowaniu sposobu leczenia i modyfikacji terapii poziom estradiolu wzrósł do 92 pg/ml. W ciągu kolejnych 8 tygodni liczba uderzeń gorąca spadła z kilku dziennie do pojedynczych epizodów w tygodniu, a pacjentka zaczęła przesypiać większość nocy bez wybudzeń. To jeden przypadek, ale dobrze pokazuje, że ta sama dawka nie zawsze przekłada się na taki sam efekt biologiczny.
To pytanie regularnie wraca na konferencjach poświęconych menopauzie. Klasyczne wytyczne wciąż podkreślają, że leczenie powinno opierać się przede wszystkim na obrazie klinicznym, i trudno się z tym nie zgodzić. Pacjentkę leczymy dla jej samopoczucia, a nie dla wyniku z laboratorium. Są jednak sytuacje, w których oznaczenie stężenia estradiolu pomaga lepiej zrozumieć, co dzieje się w organizmie. Zwłaszcza wtedy, gdy objawy utrzymują się mimo terapii albo pojawia się wątpliwość dotycząca wchłaniania. Nie jest to odpowiedź na każde pytanie. Czasem wnosi bardzo dużo, czasem niewiele. Tak już bywa w medycynie.
Nawet identyczne stężenie estradiolu u dwóch kobiet nie musi oznaczać identycznego działania biologicznego. Większość krążącego hormonu jest związana z białkami transportowymi, a aktywna pozostaje tylko niewielka jego część. Dlatego dwie pacjentki z takim samym wynikiem laboratoryjnym mogą funkcjonować zupełnie inaczej. W trakcie wizyty bardziej interesuje mnie więc to, jak pacjentka śpi, jak pracuje, czy ćwiczy, czy wróciły jej koncentracja i energia, niż sama liczba wydrukowana na kartce. Wynik bywa pomocny, ale nigdy nie zamyka tematu.
Menopauza obejmuje znacznie więcej niż uderzenia gorąca. Gdy zaczynałam pracę zawodową, rozmowy o terapii hormonalnej krążyły głównie wokół objawów naczynioruchowych. Dzisiaj patrzymy na ten etap życia szerzej. Estrogeny wpływają na kości, metabolizm, pracę mózgu, pamięć, skórę, błony śluzowe, zdrowie intymne i sferę seksualną. W codziennej praktyce te elementy splatają się ze sobą dużo mocniej, niż wynikałoby z podręcznika. Czasem pacjentka przychodzi z powodu uderzeń gorąca, a po kwadransie rozmawiamy już o jakości snu, składzie ciała i przewlekłym zmęczeniu. Bywa też odwrotnie.
Staram się nie zatrzymywać na jednym parametrze ani jednym objawie. Oceniam stan hormonalny, skład ciała, masę mięśniową, ilość trzewnej tkanki tłuszczowej, jakość snu, funkcje poznawcze, aktywność fizyczną, zdrowie intymne, ryzyko metaboliczne i kondycję kości. Dopiero wtedy zaczyna układać się pełniejszy obraz. Menopauza nie jest pojedynczym objawem ani pojedynczym wynikiem badania. To etap życia, który każda kobieta przechodzi nieco inaczej, i właśnie dlatego coraz większego znaczenia nabiera indywidualizacja leczenia. Nie chodzi o to, by automatycznie zwiększać dawki hormonów czy szukać wyjątków za wszelką cenę, lecz o to, by nie zakładać z góry, że każdy organizm reaguje według tego samego schematu.
Jeśli mimo kilku miesięcy prawidłowo prowadzonej terapii Twoje objawy się utrzymują, warto o tym wprost powiedzieć lekarzowi prowadzącemu. Brak pełnej poprawy nie zawsze oznacza, że leczenie jest dla Ciebie nieskuteczne. Czasem warto wspólnie zastanowić się nad sposobem wchłaniania preparatu, a w wybranych sytuacjach pomocne bywa oznaczenie stężenia estradiolu. A najważniejsze pozostaje to, jak się czujesz i jak funkcjonujesz na co dzień, bo właśnie ten obraz najwięcej mówi o skuteczności terapii.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
