Zacznijmy od najbardziej podstępnej rzeczy. Objawy niedoczynności tarczycy i objawy menopauzy potrafią być niemal identyczne. Zmęczenie, przyrost masy ciała, spowolnienie myślenia, obniżony nastrój, sucha skóra, wypadające włosy, uczucie chłodu. Kobieta może mieć wyłącznie menopauzę. Może mieć wyłącznie chorobę tarczycy. Może też, co zdarza się częściej niż chcielibyśmy przyznać, mieć jedno i drugie w tym samym czasie.
Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach o wystarczającej podaży jodu jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto, w którym układ odpornościowy stopniowo uszkadza gruczoł. Choroby autoimmunologiczne tarczycy dotyczą kobiet wielokrotnie częściej niż mężczyzn, a ryzyko rośnie z wiekiem i po porodzie. To dlatego u wielu pacjentek pierwsze sygnały pojawiają się na długo przed menopauzą, ale rozwijają się tak powoli, że łatwo je przeoczyć albo wpisać w codzienne zmęczenie życiem. W gabinecie prowadzimy pacjentki, u których dopiero uważne badanie tarczycy tłumaczy część dolegliwości przypisywanych wcześniej wyłącznie hormonom płciowym. To nie jest kwestia szukania dodatkowej diagnozy na siłę. To kwestia sprawdzenia, zanim uznamy sprawę za zamkniętą.
Dlatego u kobiety, która wchodzi w okres okołomenopauzalny z całym tym zestawem objawów, nie zakładamy z góry, że winna jest tylko jedna rzecz. Oceniamy czynność tarczycy, osobno przyglądamy się objawom menopauzalnym, a jeszcze osobno stanowi metabolicznemu. U kobiety po czterdziestym piątym roku życia z typowymi objawami rozpoznanie menopauzy opiera się przede wszystkim na wywiadzie, na obrazie klinicznym i zmianach cyklu, a nie na seryjnych oznaczeniach FSH czy estradiolu, które w tym okresie potrafią wprowadzać w błąd. Badania hormonów płciowych są więc potrzebne tylko w wybranych sytuacjach. Dopiero z tych trzech obrazów układa się coś, co ma sens.
Podstawowym badaniem oceniającym czynność tarczycy jest TSH. W zależności od wyniku i sytuacji klinicznej lekarz może rozszerzyć diagnostykę o wolną tyroksynę (FT4) oraz wolną trójjodotyroninę (fT3) a przy podejrzeniu podłoża autoimmunologicznego o przeciwciała anty-TPO i anty -TG, które pomagają rozpoznać Hashimoto, ale nie służą do bieżącego dobierania dawki leku. Pojedynczy wynik interpretujemy zawsze w kontekście objawów, przyjmowanych leków, wcześniejszych badań i całej sytuacji klinicznej. Jeżeli TSH i FT4 są prawidłowe, utrzymujące się dolegliwości wymagają poszukiwania również innych przyczyn, a nie automatycznego zwiększania dawki hormonów tarczycy według samego samopoczucia.
Jest tu pewien mechanizm, o którym mówi się zbyt rzadko, a który potrafi realnie namieszać w leczeniu. Estrogeny i tarczyca nie działają w osobnych pokojach. Kiedy włączamy hormonalną terapię menopauzalną w formie doustnej, wątroba w odpowiedzi produkuje więcej białka transportującego hormony tarczycy, czyli globuliny wiążącej tyroksynę. To białko wychwytuje część krążącej tyroksyny i obniża pulę hormonu wolnego, aktywnego.
Kobieta ze zdrową tarczycą po prostu dokłada trochę własnej produkcji i nie odczuwa różnicy. Ale kobieta z chorobą Hashimoto, która przyjmuje lewotyroksynę, nie ma już tej rezerwy. U niej doustny estrogen może w praktyce zwiększyć zapotrzebowanie na lek tarczycowy. W klasycznych obserwacjach dotyczących kobiet po menopauzie leczonych lewotyroksyną i otrzymujących doustne estrogeny mniej więcej u co trzeciej trzeba było podnieść dawkę hormonu tarczycy, ponieważ wynik TSH wyraźnie rósł. To nie ciekawostka teoretyczna. To powód, dla którego u pacjentki leczonej z powodu Hashimoto, u której zaczynamy doustną terapię menopauzalną, planujemy kontrolę TSH zwykle po około sześciu do ośmiu tygodniach, kiedy można już wiarygodnie ocenić nową równowagę, nawet jeśli wcześniej wszystko było ustawione idealnie.
Co ważne, ma tu znaczenie droga podania. Estradiol podawany przez skórę, w postaci plastra lub żelu, w dużej mierze omija ten wątrobowy efekt i znacznie mniej zaburza ustawienie dawki tarczycowej. To jeden z wielu powodów, dla których wybór formy terapii menopauzalnej jest decyzją indywidualną, a nie odgórnym schematem. U kobiety z dobrze prowadzonym Hashimoto ten szczegół potrafi oszczędzić miesięcy błądzenia i niepotrzebnego samopoczucia gorszego, niż być musi.
Trzeci układ to metabolizm, i tu tkwi źródło największej niesprawiedliwości. Spadek estrogenów nie tylko wywołuje uderzenia gorąca i zaburza sen. Zmienia też sposób, w jaki ciało gospodaruje energią. Tkanka tłuszczowa zaczyna odkładać się bardziej w okolicy brzucha, jako tłuszcz trzewny otaczający narządy, i dzieje się to nawet wtedy, gdy waga na łazienkowej wadze prawie nie drgnęła. Ten typ tłuszczu jest metabolicznie czynny i pobudza cichy, przewlekły stan zapalny. Równocześnie maleje wrażliwość na insulinę, a mięśnie, które są głównym piecem spalającym energię, ubywają szybciej niż w młodości.
Wszystko to razem oznacza, że zdanie „jem tak samo, a tyję” ma solidne podstawy fizjologiczne. Nie jest wymówką ani brakiem silnej woli. I tu chcę być bardzo jasna. Rada „jedz mniej, ruszaj się więcej” nie jest błędna, ale bywa niepełna i bywa krzywdząca dla kobiet, które robią dokładnie to od lat, a mimo to nie widzą efektu. Kiedy ktoś naprawdę dba o sen, odżywia się rozsądnie, jest aktywny, a ciało wciąż tkwi w miejscu, to nie jest sygnał do jeszcze większego wysiłku. To sygnał, że coś na poziomie metabolicznym wymaga uwagi, a nie kolejnego kazania.
Do tego dochodzi sen, który w okresie okołomenopauzalnym często się rwie. Krótsza i płytsza noc rozregulowuje hormony głodu i sytości, podnosi poziom kortyzolu i sprzyja odkładaniu tłuszczu w talii. Powstaje błędne koło, w którym gorszy sen napędza apetyt, apetyt napędza tłuszcz trzewny, a tłuszcz trzewny nasila stan zapalny i pogarsza sen. Rozplątywanie tego węzła zaczynamy zwykle nie od restrykcji, tylko od nocy, od białka i od ruchu, bo to one dają ciału budulec i sygnał, że jest bezpieczne.
I dopiero teraz, na tym tle, sensownie pojawiają się leki, o których dziś mówią wszyscy, czyli leki inkretynowe. GLP-1 to hormon jelitowy, który nasze ciało produkuje samo po posiłku. Część nowych leków, jak semaglutyd, to agoniści receptora GLP-1, czyli naśladują działanie tego hormonu. Inne, jak tyrzepatyd, działają na dwie ścieżki naraz, jako podwójni agoniści receptorów GIP i GLP-1. Powstały jako leki na cukrzycę typu drugiego, a z czasem okazało się, że pomagają też w leczeniu otyłości. Zmniejszają łaknienie, spowalniają opróżnianie żołądka, przedłużają uczucie sytości i mogą poprawiać wrażliwość na insulinę oraz kontrolę glikemii, częściowo dzięki redukcji masy ciała i tłuszczu trzewnego.
Najciekawsze zaczyna się jednak poza samą wagą. W dużym badaniu z udziałem ponad siedemnastu tysięcy osób z nadwagą lub otyłością i chorobą serca, ale bez cukrzycy, semaglutyd zmniejszył ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o około jedną piątą. W tym samym badaniu wyraźnie, o około jedną trzecią, spadł też marker stanu zapalnego zwany hsCRP. Analizy sugerują, że korzyści sercowo-naczyniowe mogą nie wynikać wyłącznie ze spadku masy ciała, choć dokładny udział mechanizmów zależnych i niezależnych od redukcji masy jest wciąż badany. To istotny trop, bo metaboliczne kłopoty wieku okołomenopauzalnego mają w sobie właśnie ten komponent zapalny. U kobiety, u której wszystkie fundamenty są poukładane, a metabolizm i tak nie odpuszcza, taki lek bywa narzędziem, które sprawia, że jej wysiłek wreszcie zaczyna się opłacać.
Warto też rozumieć, że leki te nie działają wyłącznie na żołądek. Receptory GLP-1 znajdują się także w mózgu, w obszarach regulujących apetyt i poczucie nagrody. Dlatego wiele pacjentek opisuje nie tyle mniejszy głód, ile ciszę wokół jedzenia, które wcześniej zajmowało w głowie zbyt dużo miejsca. Trwają również badania nad rolą tych leków w ochronie serca, nerek i naczyń, a naukowcy przyglądają się sygnałom dotyczącym funkcji poznawczych. To obszary obiecujące, o których mówię jednak ostrożnie, bo obietnica wyprzedzająca dane szkodzi bardziej, niż pomaga.
Skoro jednak mówimy uczciwie, muszę powiedzieć też drugą połowę. Te leki nie są ani cudem, ani rozwiązaniem raz na zawsze, i każdy, kto obiecuje inaczej, mija się z danymi. Po odstawieniu preparatu spora część efektu wraca. W badaniu obserwującym pacjentów po zakończeniu leczenia semaglutydem w ciągu roku odzyskiwali oni średnio około dwóch trzecich utraconej masy ciała, a poprawa parametrów metabolicznych cofała się w podobnym tempie. Otyłość zachowuje się więc jak choroba przewlekła, a nie jak przeziębienie. To dlatego fundamentem zawsze pozostaje styl życia, a u części pacjentek potrzebne jest leczenie dłuższe, prowadzone rozważnie i pod kontrolą.
Jest też sprawa mięśni. Podczas chudnięcia tracimy nie tylko tłuszcz, ale i tkankę mięśniową, a bez odpowiedniej ilości białka i bez treningu oporowego ta strata bywa dotkliwa. Dlatego u naszych pacjentek odżywianie i budowanie siły traktujemy jako równorzędnego partnera leczenia, a nie jego dodatek. Trzeba też powiedzieć wprost, że te leki nie są dla każdego. Nie są właściwym narzędziem dla kobiety, która już się niedożywia albo zmaga z zaburzeniami odżywiania, bo celem nigdy nie jest jeść coraz mniej, tylko odżywiać ciało mądrze. Szczególnej oceny wymaga też osobisty lub rodzinny wywiad raka rdzeniastego tarczycy albo zespołu MEN2. Zakres formalnych przeciwwskazań i ostrzeżeń różni się przy tym pomiędzy poszczególnymi preparatami oraz regionami rejestracyjnymi, dlatego decyzję opieramy zawsze na aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego konkretnego leku. Przebyte zapalenie trzustki wymaga ostrożności, ale nie musi oznaczać bezwzględnego zakazu. W trakcie leczenia pacjentka powinna znać objawy ostrego zapalenia trzustki i pilnie zgłosić się do lekarza w razie utrzymującego się silnego bólu brzucha; w badaniu SELECT potwierdzone przypadki występowały bardzo rzadko i nie częściej niż w grupie placebo. Leki te odstawiamy również z wyprzedzeniem u kobiet planujących ciążę, zgodnie z aktualnymi informacjami europejskimi zwykle semaglutyd co najmniej dwa miesiące, a tyrzepatyd co najmniej miesiąc przed poczęciem, zawsze z odniesieniem do Charakterystyki danego preparatu.
Warto też uczciwie powiedzieć o tym, co zdarza się najczęściej. Najpospolitsze działania niepożądane tych leków są żołądkowo-jelitowe, przede wszystkim nudności, a także zaparcia lub biegunka. Zwykle są łagodne i przemijające, a ich nasilenie ogranicza powolne, stopniowe zwiększanie dawki. To jeden z powodów, dla których nie zaczynamy od dużych dawek i nie spieszymy się z ich podnoszeniem.
Ponieważ pracuję głównie z pacjentkami tarczycowymi, muszę dotknąć jeszcze jednej obawy, którą media lubią rozdmuchiwać, czyli ryzyka raka tarczycy. Sygnał alarmowy pochodzi z badań na zwierzętach, u których leki te pobudzały komórki C tarczycy. U człowieka wygląda to inaczej. Dotychczasowe duże badania obserwacyjne, obejmujące populacje skandynawskie i wiele niezależnych rejestrów, nie potwierdziły istotnego wzrostu ryzyka raka tarczycy związanego z tymi lekami. Ze względu na olbrzymią rzadkość raka rdzeniastego i ograniczony czas obserwacji bezpieczeństwo długoterminowe jest jednak nadal monitorowane. Same guzki tarczycy, które ma bardzo wielu z nas, nie są przeciwwskazaniem do leczenia. Decyzję i tak podejmujemy indywidualnie, ważąc korzyści i ryzyko wspólnie z pacjentką. Dodam jeszcze praktyczny drobiazg, który wraca do naszej głównej myśli. Leki inkretynowe opóźniają opróżnianie żołądka, co odpowiada za część uczucia sytości, ale może też przejściowo zmieniać wchłanianie leków przyjmowanych na czczo, w tym lewotyroksyny. Dlatego u kobiet przyjmujących ten hormon warto po rozpoczęciu leczenia inkretynowego, a także po istotnej redukcji masy ciała, skontrolować TSH, ponieważ zmienić się może zarówno wchłanianie leku, jak i zapotrzebowanie na jego dawkę, również dlatego, że jest to zapotrzebowanie na kilogram masy ciała.
Wracamy więc do początku. Kobieta z listą objawów siedzi naprzeciwko mnie, a moim zadaniem nie jest znaleźć jedną etykietę, tylko przeczytać trzy warstwy naraz. Sprawdzić tarczycę i, jeśli trzeba, dobrać oraz kontrolować leczenie Hashimoto. Rozważyć terapię menopauzalną, świadomie wybierając jej formę, w tym pamiętając, że droga przezskórna mniej miesza w tarczycy, ale też nie u każdego wchłania się tak samo. Ocenić metabolizm i dopiero tam, gdzie fundamenty są ułożone, a ciało wciąż nie odpowiada, rozważyć wsparcie farmakologiczne, zawsze obok snu, odżywiania i ruchu, nigdy zamiast nich.
Pamiętam pacjentkę, która przyszła przekonana, że po prostu się zestarzała. Miała dobrze prowadzone Hashimoto, rozsądny styl życia i coraz większą frustrację. Kiedy ułożyliśmy wszystkie trzy elementy, zmieniliśmy formę terapii menopauzalnej na przezskórną, dostroiliśmy dawkę tarczycy po tej zmianie i dodaliśmy wsparcie metaboliczne wraz z pracą nad mięśniami, po kilku miesiącach powiedziała zdanie, które zapamiętałam. Nie schudłam w tydzień, ale wróciłam do siebie. I to jest cel, o który naprawdę chodzi.
Najważniejsze jest to, co dzieje się między tymi układami. Estrogen zmienia zapotrzebowanie na hormon tarczycy. Stan zapalny łączy metabolizm z samopoczuciem. Utrata mięśni po menopauzie i spowolnienie metabolizmu tłumaczą to, czego sama dieta nie wyjaśni. Kiedy patrzymy na te powiązania razem, znika też poczucie, że pacjentka zawiodła. Bo kobieta, która robi wszystko rozsądnie i mimo to nie może ruszyć z miejsca, nie potrzebuje kolejnego wyrzutu sumienia. Potrzebuje rzetelnej diagnostyki, cierpliwości i narzędzi dobranych do jej ciała. Zmiany, które narastały latami, nie cofają się w kilka tygodni. Ale kiedy prowadzimy je spokojnie i z uwagą na wszystkie trzy głosy, bardzo wiele da się odzyskać.
Zdrowie to projekt długoterminowy – każda decyzja terapeutyczna, którą podejmujemy dziś, ma wpływ nie tylko na to, jak czujemy się teraz, ale także na to, jak będziemy żyć, funkcjonować i cieszyć się sprawnością za 10, 20, 30 i 40 lat.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, obesitologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
