„Rano jest jeszcze w miarę płasko, a wieczorem nie mogę dopiąć spodni”. „Ważę tyle samo co trzy lata temu, a brzuch wygląda zupełnie inaczej”. „Mam wrażenie, jakby wszystko w środku zrobiło się cięższe”. „Czasem wieczorem wyglądam jak w ciąży”. To jedne z najczęstszych zdań, jakie słyszę od kobiet po czterdziestym piątym roku życia, i prawie zawsze pada po nich ten sam wniosek. Przytyłam.
Tymczasem waga często prawie się nie zmieniła. Zmieniło się co innego, i to naraz na kilku poziomach: praca jelit, gospodarka hormonalna, mikrobiom, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i napięcie mięśni, które trzymają brzuch w ryzach. Dlatego ten brzuch to zwykle nie tyle nowy tłuszcz, ile nowy sposób, w jaki ciało zaczyna pracować. Warto wiedzieć, jak powszechne to jest. W jednej z ankiet obejmujących blisko sześćset kobiet w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym aż dziewięćdziesiąt cztery procent z nich zgłaszało dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, najczęściej wzdęcia, u ponad trzech czwartych. To była jednak ankieta wśród kobiet już będących w tym okresie życia, a nie pomiar częstości w całej populacji, więc tę spektakularną liczbę trzeba czytać z tym zastrzeżeniem. Dobrze pokazuje za to, jak częsty i jak niedoceniany jest to objaw.
Mało która kobieta wie, że receptory estrogenowe znajdują się nie tylko w macicy czy piersi, ale również w ścianie przewodu pokarmowego, w tym w neuronach kierujących pracą jelit. Estrogeny i progesteron przez całe lata współregulowały rytm skurczów, które przesuwają treść pokarmową dalej. Kiedy ich poziom w menopauzie spada, perystaltyka zwalnia, treść zalega dłużej, łatwiej o zaparcia, a w jelicie powstaje i gromadzi się więcej gazu.
Skutek jest taki, że brzuch potrafi być wyraźnie większy, mimo że nie przybyło ani grama tłuszczu. To jest pierwszy moment, w którym warto odetchnąć, bo wbrew pierwszemu wrażeniu nie chodzi o słabą wolę ani o to, że nagle zaczęłaś więcej jeść. Chodzi o to, że jelita po prostu pracują wolniej, niż pracowały, gdy paliwa hormonalnego było pod dostatkiem. Mechanizm nie jest jeszcze do końca poznany, ale kierunek jest dobrze opisany. To jedna z tych zmian, o które jako lekarka prowadząca kobiety przez menopauzę pytam niemal rutynowo, choć same pacjentki rzadko łączą leniwsze jelita z hormonami.
Ten dobowy rytm, od którego zaczęłam, ma swoje proste wytłumaczenie. W nocy leżymy, nie jemy, gazy się przemieszczają, a jelita częściowo się opróżniają, więc rano obwód brzucha jest najmniejszy. W ciągu dnia dokłada się wszystko naraz: posiłki, połykane mimochodem powietrze, fermentacja części węglowodanów, mniejsza aktywność fizyczna przy biurku. Brzuch rośnie godzina po godzinie, a wieczorem osiąga szczyt. Jedna z pacjentek ujęła to krótko: mam pełną szafę ubrań, których wieczorem już nie zapnę. To bardzo realne doświadczenie i nie ma w nim niczego zawinionego.
Pacjentki bardzo często odczytują to jako tycie, bo zmiana jest realna i widoczna. Ale tłuszcz nie pojawia się i nie znika w ciągu jednego dnia. To, co faluje między porankiem a wieczorem, to przede wszystkim treść jelitowa, gazy i woda, a nie tkanka tłuszczowa. W tle pracuje też mikrobiom, bo estrogeny i bakterie jelitowe wpływają na siebie wzajemnie, a zachwianie tej równowagi sprzyja większej produkcji gazu i nasila wzdęcia. To ten sam estrobolom, o którym pisałam osobno, tylko widziany tu od strony brzucha.
Jest jeszcze jeden objaw, który słyszę zaskakująco często: jestem wzdęta nawet po szklance wody. Brzmi to nielogicznie, bo woda nie fermentuje i nie tworzy gazu, a jednak to wrażenie jest jak najbardziej realne. Klucz leży nie w ilości tego, co trafia do jelit, lecz w tym, jak mocno jelita to odczuwają.
Mówimy wtedy o nadwrażliwości trzewnej. Mówiąc prościej, czujniki w ścianie jelit robią się przeczulone, a sygnały, które wcześniej w ogóle nie docierały do świadomości, jak zwykłe rozciągnięcie ściany czy normalna ilość gazu, zaczynają być odbierane jako napięcie, pełność i dyskomfort. To samo rozdęcie przeszkadza bardziej, mimo że jego przyczyna wcale nie urosła. To realna zmiana w odbiorze, a nie wyobraźnia.
Na tym mechanizmie opiera się zespół jelita drażliwego, bardzo częsty, zwłaszcza u kobiet, i ściśle związany z osią mózg–jelito, czyli z nieustanną, dwukierunkową rozmową między układem nerwowym a przewodem pokarmowym. To dlatego stres, lęk i niewyspanie, których w tym okresie życia nie brakuje, potrafią nasilać wzdęcia i ból brzucha, a same dolegliwości jelitowe pogarszają nastrój i sen. Wokół menopauzy dokładają się do tego wahania hormonów, które tę oś dodatkowo rozstrajają. Dane nie są tu jednoznaczne, bo u części kobiet objawy w okresie okołomenopauzalnym się nasilają, a u innych po menopauzie raczej łagodnieją. Wniosek pozostaje jednak ten sam: to nie jest słabość charakteru ani fanaberia, tylko prawdziwa biologia, na którą da się wpływać.
To nie znaczy, że skład ciała się nie zmienia, bo zmienia się bardzo. Tyle że inaczej, niż podpowiada waga. Dopóki poziom estradiolu był wysoki, organizm odkładał tłuszcz raczej na biodrach, udach i pośladkach, w sposób, który nazywamy sylwetką gruszki. Po menopauzie ten sam tłuszcz coraz chętniej przenosi się do wnętrza jamy brzusznej, do tłuszczu trzewnego, oplatającego narządy. Z dobrze prowadzonych badań wynika, że taki wzrost tłuszczu trzewnego towarzyszy menopauzie nawet wtedy, gdy uwzględni się samo starzenie.
I tu kryje się najczęstsze nieporozumienie. Pacjentka mówi, że prawie nie przytyła, że to może trzy kilogramy, i ma rację. Ale jeśli te trzy kilogramy odłożyły się w pasie, a nie na biodrach, sylwetka zmienia się nieproporcjonalnie do liczby na wadze. Słyszę to niemal słowo w słowo: nic nie zmieniłam, a moja sylwetka jest zupełnie inna. I bardzo często okazuje się, że kobieta ma rację. Wyniki badań bywają podobne, dieta podobna, aktywność podobna. Zmienił się natomiast poziom estrogenów, skład ciała i sposób, w jaki pracuje jej przewód pokarmowy. To dlatego menopauza jest okresem, w którym nie wystarczy patrzeć wyłącznie na wagę.
Warto przy tym wiedzieć, że tłuszcz trzewny to nie jest bierny zapas w pasie. To tkanka aktywna hormonalnie i metabolicznie, rodzaj narządu, który sam wydziela substancje prozapalne, między innymi cytokiny takie jak interleukina 6 i TNF-alfa, a jednocześnie obniża poziom korzystnej adiponektyny. Efektem bywa przewlekły, niski stan zapalny i pogorszenie wrażliwości na insulinę, a stąd już niedaleko do podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego i metabolicznego. Dlatego patrzę na ten tłuszcz uważniej niż na sam ciężar ciała. Praca nad nim to nie kwestia próżności, lecz inwestycja w zdrowie i w to, jak będą wyglądać kolejne dekady. To jeden z tych momentów, w których troska o sylwetkę i troska o długowieczność mówią dokładnie to samo.
Co więcej, ten stan zapalny i jelita pozostają w zależności dwukierunkowej. Mniej zróżnicowany mikrobiom i bardziej przepuszczalna bariera jelitowa przepuszczają do krwi fragmenty bakterii, które podsycają dokładnie ten sam niski stan zapalny, a zapalne, insulinooporne środowisko z kolei nie sprzyja zdrowym jelitom. Te dwa procesy potrafią się nawzajem napędzać, i akurat ten związek opisano u kobiet po menopauzie z dużą ilością tłuszczu trzewnego. To między innymi dlatego praca nad tłuszczem trzewnym bywa po cichu także pracą nad spokojniejszym brzuchem.
Część kobiet opisuje coś jeszcze, czego nie da się sprowadzić do gazów ani tłuszczu. Uczucie ciężkości, ciągnięcia, pełności w podbrzuszu, wrażenie, że coś się obniżyło. Nie chodzi o to, że jelita opadają, bo tak to nie działa. U części pacjentek po menopauzie dochodzi natomiast do osłabienia mięśni i więzadeł dna miednicy, między innymi przez niedobór estrogenów, które wpływają też na tkankę łączną. Struktury, które dotąd pewnie podtrzymywały narządy miednicy, robią się mniej napięte.
To nie jest najczęstsza przyczyna wzdętego brzucha i nie chcę jej wyolbrzymiać. Ale potrafi nasilać dyskomfort i poczucie ciężkości, zwłaszcza pod wieczór, i bywa elementem tej samej układanki. Dobrze o tym wiedzieć, bo to akurat obszar, w którym da się realnie pomóc, a o którym pacjentki rzadko mówią same z siebie.
I tu dochodzimy do najważniejszej części, tej, którą zawsze omawiam, zanim cokolwiek uznamy za zwykłą fizjologię menopauzy. Wzdęcie, które faluje, rano mniejsze, wieczorem większe, i które przychodzi i odchodzi, jest zwykle łagodne i nie wiąże się z poważną chorobą. Niepokojące jest co innego, czyli powiększenie brzucha, które się utrzymuje i narasta dzień po dniu, nie ustępując rano.
Zanim jednak uznamy to wszystko za naturalny etap, jako lekarka muszę spokojnie postawić jedną, najważniejszą granicę, bo to akurat ta wiedza, która realnie chroni. Większość wzdęć jest niegroźna i nie ma w tym przesady. Są jednak objawy, których nie wolno przeoczyć. Do lekarza warto zgłosić się bez zwlekania, jeśli pojawia się trwałe, postępujące powiększenie obwodu brzucha, szybkie uczucie sytości po niewielkim posiłku, spadek apetytu lub masy ciała, jakiekolwiek krwawienie z dróg rodnych po menopauzie, krew w stolcu, narastający ból brzucha lub miednicy, wyraźne uczucie wypuklenia w pochwie albo nowe nietrzymanie moczu. Takie objawy nie oznaczają od razu choroby, ale wymagają wykluczenia przyczyn poważnych, w tym ginekologicznych i jelitowych, zanim spokojnie zajmiemy się fizjologią. To rozróżnienie między wzdęciem falującym a utrzymującym się jest jedną z ważniejszych rzeczy, jakie chciałabym, żebyś z tego tekstu zapamiętała.
Kiedy wykluczymy to, co trzeba wykluczyć, zostaje praca u podstaw, i ona naprawdę przynosi efekty. Zaczynam od zrozumienia całości, a nie od walki z samym brzuchem. Ocena hormonalna i metaboliczna, analiza składu ciała z oszacowaniem tłuszczu trzewnego, spojrzenie na pracę jelit i rytm wypróżnień dają obraz, na którym widać, co naprawdę się dzieje, zamiast zgadywania z wagi łazienkowej.
Dalej zaczyna się praca, która brzmi prozaicznie, a działa lepiej niż niejeden modny suplement. Ruch, który budzi leniwą perystaltykę, odpowiednia ilość białka i błonnika, spokojna odbudowa mikrobiomu. Do tego, czego pacjentki rzadko spodziewają się u ginekologa, trening mięśni głębokich brzucha i, gdy trzeba, fizjoterapia dna miednicy, która potrafi zmienić naprawdę wiele. A w wybranych przypadkach, przy właściwych wskazaniach, terapia hormonalna, która sięga do przyczyny całej zmiany. Nie składam tego w jedną cudowną tabletkę, lecz w spójny plan dopasowany do konkretnej kobiety, bo dopiero te elementy razem dają trwałą poprawę.
Wiele kobiet mówi mi w gabinecie, że po menopauzie ich brzuch po prostu zrobił się większy. Najczęściej nie chodzi jednak wyłącznie o tłuszcz. To suma zmian hormonalnych, jelitowych i mięśniowych, które sprawiają, że ciało zaczyna funkcjonować zupełnie inaczej niż dawniej. Menopauza nie zmienia przecież tylko poziomu hormonów, ona przestawia całą biologię. Jeśli więc wieczorem nie możesz dopiąć spodni, to nie znaczy, że robisz coś źle. To znaczy, że twoje ciało weszło w nowy etap, który da się zrozumieć i nad którym stopniowo można odzyskać kontrolę. Bo dbanie o siebie po pięćdziesiątce nie zaczyna się na talerzu. Czasami zaczyna się od hormonów. A czasami od jelit.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, obesitologii założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
