Adenomioza i hormony. Co się z nią dzieje, kiedy zbliża się menopauza

Czym właściwie jest adenomioza

Najprościej mówiąc, to sytuacja, w której tkanka podobna do tej, która normalnie wyściela jamę macicy (czyli endometrium), zaczyna rosnąć w głąb mięśniowej ściany macicy. Ta tkanka nie przestaje robić tego, co umie. Grubieje, rozpada się i krwawi w rytm cyklu, dokładnie tak jak błona śluzowa w środku macicy. Tyle że robi to wewnątrz mięśnia.

Stąd biorą się objawy. Obfite, bolesne miesiączki. Powiększona macica. Ból, który nie zawsze trzyma się dni krwawienia.

Dlaczego rozpoznajemy ją dziś częściej niż dawniej

Adenomioza wciąż jest słabo poznana, także przez lekarzy i badaczy. Jeszcze niedawno rozpoznawano ją zwykle dopiero po usunięciu macicy, pod mikroskopem. Dlatego trudno powiedzieć, ile dokładnie kobiet ją ma: u części przebiega niemal bezobjawowo, a przez lata po prostu jej nie szukano.

Liczby, którymi dysponujemy, są więc bardziej orientacyjne niż ostateczne i mocno zależą od tego, kogo badano. W brytyjskim badaniu obejmującym prawie tysiąc kobiet diagnozowanych z powodu problemów ginekologicznych, w tym niepłodności i nieregularnych krwawień, adenomiozę stwierdzono u niemal 21 procent. Inne, duże badanie amerykańskie sugerowało, że dotyczy ona około 1 procenta kobiet (0,8 procent), a w grupie między 41. a 45. rokiem życia odsetek ten rośnie do 1,5 procent. Te dwie liczby, 21 i mniej niż 2 procent, pokazują przede wszystkim, jak bardzo wynik zależy od metody.

To, co naprawdę zmieniło obraz, to lepsza diagnostyka obrazowa. Im dokładniejsze badania ultrasonograficzne, tym więcej rozpoznań, które wcześniej po prostu nam umykały.

Skąd się bierze i kogo dotyczy

Przyczyna nie jest do końca poznana. Może mieć związek z większym nasileniem stanu zapalnego w organizmie, choć to wciąż obszar, w którym wiedza dopiero się buduje. Pewne czynniki wydają się jednak zwiększać ryzyko: liczne ciąże oraz przebyte operacje macicy, na przykład cięcie cesarskie czy zabieg w obrębie jamy macicy.

Objawy, które łatwo pomylić z czymś innym

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi obfitych krwawień miesiączkowych adenomiozę warto brać pod uwagę u pacjentki, która ma znacząco bolesne miesiączki i u której w badaniu macica jest duża i tkliwa. Choroba potrafi dawać obfite, długo trwające krwawienia, uczucie ucisku w podbrzuszu i wzdęcia.

Do tego dochodzą inne objawy: ból w miednicy, ból podczas współżycia, niepłodność. Ale, i to jest ważne, można mieć adenomiozę i nie mieć przy tym prawie żadnych dolegliwości.

Niedokrwistość i ferrytyna, czyli czego nie widać na pierwszy rzut oka

Tu chcę zatrzymać się dłużej, bo to wątek, który w gabinecie menopauzalnym wraca nieustannie. Obfite krwawienia są jedną z głównych przyczyn niedoboru żelaza i jego zapasów u kobiet. Organizm w pierwszej kolejności sięga po żelazo zmagazynowane w postaci ferrytyny, i właśnie dlatego ferrytyna spada wcześniej niż hemoglobina. Można więc mieć już niedobór żelaza przy zupełnie prawidłowej morfologii.

To ma praktyczne znaczenie. Zmęczenie, mgła we własnej głowie, gorsza koncentracja, duszność przy wysiłku: to objawy niedoboru żelaza, ale też klasyczne dolegliwości okołomenopauzalne. Łatwo je więc pomylić albo przypisać wyłącznie hormonom. Dlatego u pacjentki z obfitymi krwawieniami zlecam nie tylko morfologię, ale i ferrytynę, pamiętając, że jej wynik potrafi być fałszywie zawyżony przy stanie zapalnym. Wspominam o tym, bo pacjentka, od której zaczęłam, latami była leczona „na zmęczenie”, a problemem była jej macica.

Adenomioza, endometrioza i mięśniaki. Co z czym współistnieje

Adenomiozę najczęściej myli się z endometriozą i to zrozumiałe, bo nazwy są podobne. Różnica jest w lokalizacji. W adenomiozie tkanka rośnie w obrębie mięśniowych ścian macicy. W endometriozie tkanka podobna do błony śluzowej macicy rośnie poza macicą i może obejmować jajniki, jajowody, okolicę miednicy oraz jelito. Adenomioza częściej powoduje obfite krwawienia, endometrioza częściej wiąże się z innymi objawami.

Te dwie choroby lubią chodzić parami. Badania sugerują, że jeśli ma się jedną, jest się bardziej narażonym na drugą. W jednym z niemieckich badań opartych na rezonansie magnetycznym 80 procent kobiet z adenomiozą miało endometriozę, a 91 procent kobiet z endometriozą miało adenomiozę.

W praktyce dochodzi jeszcze trzeci gracz: mięśniaki macicy. To częste, łagodne guzy mięśnia macicy, również zależne od estrogenu, które podobnie jak adenomioza dają obfite krwawienia i powiększoną macicę. Często występują u tej samej pacjentki. Kiedy macica jest powiększona i obficie krwawi, moim zadaniem jest rozróżnić, czy odpowiada za to adenomioza, mięśniak, czy jedno i drugie naraz, bo od tego zależy leczenie. I tu wracamy do obrazowania.

Co właściwie widać w USG

Badaniem pierwszego wyboru jest dziś ultrasonografia przezpochwowa. To badanie wewnętrzne, na ogół dobrze tolerowane, w trakcie którego oceniam macicę z bliska. Szukam konkretnych rzeczy. Powiększonej, kulistej macicy. Niesymetrycznej, pogrubiałej jednej ze ścian. Drobnych torbielek w obrębie samego mięśnia. Rozmytej granicy między błoną śluzową a mięśniem, tak zwanej strefy łączącej. Międzynarodowe gremia ujednoliciły opis tych cech, żeby różni lekarze nazywali to samo tak samo.

Rezonans magnetyczny bywa potrzebny w trudniejszych przypadkach. Kiedyś uchodził za metodę najlepszą, dziś, wraz z rosnącą dokładnością ultrasonografii, częściej zostaje uzupełnieniem niż punktem wyjścia.

W okołomenopauzie bywa najtrudniej

Mówię o tym pacjentkom wprost. To bywa najtrudniejszy odcinek. W określcie okołomenopauzalnym poziomy hormonów mocno się wahają, przez co miesiączki stają się nieprzewidywalne: mogą pojawiać się częściej lub rzadziej, a krwawienie trwać dłużej. Jeśli adenomioza i tak daje obfite oraz bolesne miesiączki, w tym okresie często doskwiera bardziej, zwłaszcza gdy cykl się skraca, a krwawienia się wydłużają. Sama okołomenopauza potrafi trwać nawet do dziesięciu lat i najczęściej zaczyna się po czterdziestce, czyli wtedy, kiedy adenomioza bywa najbardziej objawowa. Dwie rzeczy nakładają się na siebie.

Co dzieje się z chorobą po menopauzie

Tę informację zostawiam pacjentkom zwykle na koniec rozmowy, bo działa najbardziej kojąco. Adenomioza zależy od estrogenu. To właśnie estrogen napędza wzrost tej tkanki, więc kiedy po menopauzie jego poziom trwale spada, u większości kobiet objawy słabną, a często ustępują zupełnie. Los adenomiozy i mięśniaków jest tu zresztą podobny: jedno i drugie po menopauzie zwykle się wycisza.

Z jednym zastrzeżeniem, które warto znać, żeby się potem nie niepokoić. Sama macica może pozostać powiększona, nawet gdy ból i obfite krwawienia już odejdą. Tkanka się wycisza, narząd najczęściej nie zawsze wraca do dawnego rozmiaru.

Leczenie. Od czego zaczynamy

Celem leczenia jest zwykle opanowanie krwawień i bólu oraz odzyskanie jakości życia, a nie samo wyleczenie za wszelką cenę. To są rzeczy, które omawiam z pacjentką indywidualnie, bo wybór zależy od Ciebie, Twojego wieku i tego, jak blisko jesteś menopauzy.

Często pierwszym krokiem jest hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna. To mała wkładka w kształcie litery T, zakładana do macicy przez lekarza, która stopniowo uwalnia progestagen i potrafi wyraźnie zmniejszyć obfite, bolesne miesiączki. Działa do pięciu lat, ale na efekt trzeba poczekać, czasem nawet pół roku. Jeśli to nie wystarcza, pomagają leki: kwas traneksamowy ograniczający krwawienie oraz leki przeciwzapalne łagodzące ból, takie jak ibuprofen. Tabletki, złożone lub zawierające sam progestagen, mogą zatrzymać miesiączki, choć opierają się na hormonach syntetycznych, różniących się od naturalnych. W cięższych przypadkach bywają stosowane leki blokujące produkcję hormonów, zwykle z dodatkiem niewielkiej dawki hormonów (tak zwana terapia add-back), żeby uniknąć skutków gwałtownego niedoboru.

HRT przy adenomiozie, w praktyce

To pytanie słyszę częściej niż jakiekolwiek inne przy tej chorobie, zwłaszcza od pacjentek po czterdziestce. Tak, można. HRT jest leczeniem pierwszego wyboru w objawach okołomenopauzalnych i menopauzy, a obecność adenomiozy sama w sobie tego nie przekreśla.

Trzeba jednak dobrać terapię z dużą rozwagą. Niektóre pacjentki zauważają, że objawy adenomiozy mogą nasilać się podczas stosowania niektórych preparatów hormonalnych, podczas gdy terapia oparta na estradiolu identycznym z naturalnym hormonem często bywa lepiej tolerowana. U kobiety z zachowaną macicą estrogen zawsze łączymy z progesteronem lub progestagenem, między innymi po to, by chronić błonę śluzową macicy. Tę rolę może pełnić wkładka hormonalna. Część pacjentek odczuwa też poprawę nastroju, pamięci, koncentracji i libido po dołączeniu testosteronu, który bywa również pomocny w bólu związanym z adenomiozą.

Zdarza się, że na początku stosowania HRT objawy na krótko wracają. Zwykle udaje się to opanować, dostosowując dawkę. Dlatego proszę pacjentki, żeby zgłaszały każde krwawienie i każdy ból, bo to pozwala mi dopasować terapię.

I rzecz, której nie wolno pominąć, zwłaszcza po menopauzie i w trakcie HRT. Każde nowe albo nietypowe krwawienie po menopauzie zawsze wymaga sprawdzenia. Adenomioza jest rzadką przyczyną krwawień pomenopauzalnych, a moim obowiązkiem jest wykluczyć inne, w tym raka błony śluzowej macicy. To nie jest powód do paniki. To powód do wizyty.

Kiedy w grę wchodzi operacja

Jeśli żadna z tych metod nie pomaga albo objawy są bardzo nasilone, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Histerektomia, czyli usunięcie macicy, jest jedyną metodą leczącą adenomiozę całkowicie, i wynika to wprost z jej natury: tkanka wnika w mięsień rozproszonymi, palczastymi pasmami, których nie da się czysto wyciąć, dlatego pozostałe metody objawy kontrolują, ale samej choroby nie usuwają.

U pacjentki po czterdziestym piątym roku życia rozmowa wygląda jednak inaczej niż u kobiety młodszej. Skoro choroba i tak zwykle wycisza się wraz z menopauzą, czasem warto rozważyć, czy bardziej opłaca się przeczekać ten okres na leczeniu zachowawczym, czy zdecydować się na zabieg. Nie ma tu jednej dobrej odpowiedzi. Decyzję podejmujemy razem, po omówieniu korzyści i ryzyka, i prawie nigdy nie jest to pierwszy ruch.

To jest tu najważniejsze. Adenomioza nie znika z dnia na dzień razem z ostatnią miesiączką, ale wraz ze spadkiem estrogenu jej aktywność zwykle maleje. Te same hormony, które przez lata napędzały chorobę, można w tym okresie wykorzystać w leczeniu, jeśli terapię dobierze się rozważnie.