Bóle głowy w menopauzie: co je napędza i co z nimi zrobić

Migrena to nie zwykły ból głowy

Migrena to najczęściej dziedziczna choroba neurologiczna, która daje całą gamę objawów. Każdy napad może mieć inny przebieg, a sam wzorzec potrafi zmieniać się w ciągu życia. To, co przez dwadzieścia lat wyglądało tak samo, w okolicach menopauzy bywa nie do poznania.

Występuje z aurą albo bez niej. Aura to zaburzenia widzenia: ciemne lub kolorowe plamki, błyski, zygzakowate linie, a do tego wrażenie wirowania pomieszczenia, zawroty głowy, drętwienie albo mrowienie. Najczęściej migrena przebiega bez aury. Część osób doświadcza tak zwanych cichych migren: pojawia się sama aura, a ból głowy po niej nie przychodzi.

Co tak naprawdę napędza ból

Trzy hormony, czyli estradiol, progesteron i testosteron, mają istotny wpływ na pracę mózgu. Ich zmienne lub niskie stężenia potrafią wywołać ból głowy. To dlatego tak zwane bóle hormonalne pojawiają się w bardzo konkretnych momentach życia kobiety: w związku z miesiączką, przy złożonej tabletce antykoncepcyjnej, w ciąży oraz w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym.

W perimenopauzie te bóle często się nasilają. Dzieje się tak z dwóch nakładających się powodów: z powodu rozregulowania cyklu hormonalnego oraz z powodu wahań i spadków stężeń estradiolu, progesteronu i testosteronu. To nie jest jedna płynna krzywa w dół. To raczej huśtawka, która z czasem opada coraz niżej.

Migrena często zaczyna się w okresie dojrzewania i nasila w perimenopauzie. Oba te etapy łączy jedno: hormonalna zmienność. W tym samym czasie miesiączki bywają obfitsze i mniej przewidywalne, a napady potrafią iść w parze z innymi objawami perimenopauzy: uderzeniami gorąca, nocnymi potami, gorszym snem, wahaniami nastroju. Pacjentki rzadko łączą te rzeczy ze sobą i przychodzą z osobną listą na każdą z nich.

Kiedy to napięcie, a nie hormony

Bywa, że i jedno, i drugie naraz. Bóle napięciowe są związane ze stresem i napięciem mięśniowym, a perimenopauza i menopauza bywają dla wielu kobiet doświadczeniem stresującym. To akurat nie wymaga dowodzenia w gabinecie. Zmęczenie i zaburzenia snu również mogą wyzwalać bóle napięciowe, ale i tu istnieje powiązanie hormonalne, więc rozdzielanie tych przyczyn na sztywno bywa złudne. U części kobiet miesiączka potrafi wyzwalać bóle głowy typu napięciowego, a w okresie perimenopauzy te bóle pojawiają się częściej niż przed menopauzą.

Cichy bohater, czyli testosteron

O nim mówi się najmniej, a jest dla kobiet ważnym hormonem. Jego poziom stopniowo obniża się z wiekiem. Objawy niedoboru testosteronu mogą obejmować bóle głowy, a obok nich zmęczenie, gorszą koncentrację, zaburzenia pamięci, mgłę mózgową, mniej energii, obniżony nastrój, utratę siły mięśniowej i spadek libido. Pacjentka zwykle wymienia trzy, cztery z tych objawów, jakby to były osobne sprawy, i dopiero kiedy zestawimy je na jednej kartce, robi się z tego spójny obraz.

Klucz to stabilność, a nie sam poziom hormonów

Wokół leczenia hormonalnego u kobiet z migreną narosło najwięcej nieporozumień. Zacznę od mechanizmu, bo bez niego reszta się nie składa. Migreny zwykle nasilają się wtedy, gdy hormony skaczą w górę i w dół, a nie wtedy, gdy ich poziom jest utrzymywany stabilnie. Mózg migrenowy jest wyjątkowo wrażliwy na niestabilność hormonalną: gwałtowne wzrosty lub spadki stężeń mogą wyzwalać napady. Dlatego migreny potrafią się zaostrzać przed miesiączką albo po porodzie, kiedy poziomy hormonów spadają.

Estradiol podawany przez skórę, w plastrze, żelu, kremie lub sprayu, zapewnia bardziej stabilne stężenia i może zmniejszać częstość migren. To różnica jakościowa wobec tego, jak działają tabletki antykoncepcyjne. Zaczynanie od małej dawki i powolne jej zwiększanie, zgodnie z zasadą start low, go slow, może ograniczyć krótkotrwałe bóle głowy w okresie, gdy mózg dostosowuje się do stabilnych poziomów hormonów.

Wiele kobiet bezpiecznie żyło z migrenami w okresie swoich najwyższych naturalnych stężeń hormonów: w nastoletności, w ciążach i przez dekady reprodukcyjne, kiedy poziomy były znacznie wyższe niż dawki większości terapii hormonalnych. Problem nie leży więc w samych hormonach, lecz w niestabilności i niedoborze. Dostępne dane sugerują, że przezskórny estradiol i mikronizowany progesteron mogą wiązać się z korzystniejszym profilem naczyniowym niż doustne preparaty syntetyczne, jednak decyzja o terapii powinna zawsze uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka. To właśnie brak tego rozróżnienia między nowoczesnym leczeniem a antykoncepcją napędza większość obaw.

Jest też wątek, który wciąż wymaga badań. Niektóre obserwacje sugerują, że leczenie testosteronem zmniejsza częstość migren u części kobiet, ale to obszar, w którym wiedza dopiero się buduje. Mówię o tym pacjentkom uczciwie, że to kierunek obiecujący, a nie pewnik. I rzecz, którą warto powiedzieć wprost: u części kobiet to właśnie odpowiednio dobrane estradiol, progesteron i testosteron poprawiają bóle głowy i migreny.

Cztery zdania, które słyszą moje pacjentki

Bo zanim dotrą do mnie, zwykle ktoś już im coś powiedział. Najczęściej cztery rzeczy. Wszystkie opierają się na nieaktualnych danych dotyczących antykoncepcji, nie na nowoczesnym leczeniu hormonalnym, i wszystkie zacierają granicę między doustnymi hormonami syntetycznymi a naturalnymi hormonami bioidentycznymi.

„Masz migreny, więc nie możesz brać estrogenu.” To przekonanie pochodzi z badań nad wysokodawkowymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, a nie z terapii menopauzalnej. Estradiol przezskórny dostarcza stabilne poziomy hormonów z mniejszym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym niż doustne preparaty syntetyczne i może zmniejszać częstość migren, gdy poziom hormonów się ustabilizuje. W rozmowie z lekarzem warto wprost zapytać, czy zamiast estrogenu doustnego można rozważyć estradiol przezskórny, właśnie dlatego, że utrzymuje stałe stężenia.

„Migrena z aurą oznacza brak HTZ.” Migrena z aurą nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do estradiolu przezskórnego i mikronizowanego, czyli bioidentycznego, progesteronu. Dostępne dane wskazują, że terapia przezskórna może wiązać się z korzystniejszym profilem naczyniowym niż doustne preparaty syntetyczne, ale każdą decyzję trzeba odnieść do indywidualnych czynników ryzyka. Brak bezwzględnego przeciwwskazania to nie to samo co brak ryzyka. Decyzję o HTZ przy migrenie z aurą powinien poprzedzić przegląd wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego, palenia tytoniu.

„HTZ pogorszy Twoje bóle głowy.” Bóle głowy często nasilają się podczas wahań hormonalnych, takich jak miesiączka czy perimenopauza, a rzadziej podczas stabilnej terapii hormonalnej. Utrzymywanie stałych poziomów estradiolu, zwłaszcza przy starannie dobranych schematach przezskórnych, może poprawić przebieg migreny u wielu kobiet po ustabilizowaniu się poziomu hormonów. Stąd pytanie do lekarza o podejście start low, go slow, żeby ciało miało czas przystosować się do stałych poziomów hormonów.

„Jesteś w grupie podwyższonego ryzyka udaru, hormony nie są dla ciebie bezpieczne.” Migrena z aurą rzeczywiście nieznacznie zwiększa wyjściowe ryzyko udaru. Dane dotyczące terapii przezskórnej w tej grupie są ograniczone, ale dotychczasowe obserwacje nie wskazują, by istotnie to ryzyko podnosiła; decyzja powinna zawsze uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka. Warto przy tym pamiętać, że większość kobiet z migreną z aurą przeżyła wcześniej lata naturalnie wyższych stężeń hormonów, w młodszym wieku i w ciąży, bez udaru.

To ostatnie zdanie pada w gabinecie najczęściej w odpowiedzi na lęk, którego nie da się rozbroić jednym argumentem, ale ono pomaga, bo pokazuje kobiecie, że jej własna biologia już raz przez to przeszła.

Czym dziś dysponujemy w leczeniu

Nie istnieje terapia, która migrenę wyleczy. Jest za to sporo metod zmniejszających nasilenie samego napadu, i od nich zwykle zaczynamy.

Doustna antykoncepcja u kobiet z migreną często nie jest wskazana. I tu pacjentki słyszą czasem, że skoro nie wolno im tabletki, to nie ma dla nich nic. To nieporozumienie. Naturalne, bioidentyczne hormony, dobrane w odpowiedniej dawce i postaci, potrafią realnie poprawić migrenę, zarówno jej częstość, jak i nasilenie. Niektóre obserwacje sugerują też, że u części kobiet przyjmujących testosteron napady bywają rzadsze i łagodniejsze, choć to wciąż kierunek wymagający dalszych badań.

Z leków stricte przeciwmigrenowych jest grupa tryptanów, przepisywanych właśnie pod tym kątem. O tym, który preparat i jaka dawka będą właściwe, decyduje lekarz na podstawie historii choroby i objawów. Dostępne jest również nowoczesne leczenie biologiczne, a doraźnie , gdy ból już się zaczął, pomaga aspiryna. Część pacjentek woli inne leki przeciwzapalne, na przykład ibuprofen, a w razie nudności i wymiotów można dołączyć leki przeciwwymiotne.

Jest tu jednak pułapka, w którą wpada wiele kobiet. Częste sięganie po leki przeciwbólowe, także te dostępne bez recepty, jak aspiryna czy ibuprofen, może paradoksalnie samo podtrzymywać i nasilać bóle głowy. To tak zwany ból głowy z nadużywania leków, czyli ból z odbicia. Jeśli zauważasz, że potrzebujesz ich coraz częściej, to sygnał, żeby porozmawiać z lekarzem, a nie zwiększać dawkę na własną rękę.

Co możesz zrobić sama na co dzień

Tu zaczyna się część, nad którą masz realną kontrolę. Jeśli wciąż miesiączkujesz, prowadź dzienniczek. Zobaczysz, czy bóle są powiązane z cyklem. Można do tego użyć aplikacji śledzącej objawy i miesiączki. Ale nawet jeśli już nie miesiączkujesz, dzienniczek ma sens, bo pokaże inne wyzwalacze: pomijanie posiłków, stres, niedobór snu.

Drugi filar to stabilna glikemia. Staraj się utrzymywać stały poziom cukru we krwi, jedząc regularne, zbilansowane posiłki zawierające białko, zdrowe tłuszcze oraz węglowodany bogate w błonnik, a jednocześnie unikając dużych ilości cukrów prostych i skrobi, bo to one prowadzą do spadków cukru, a niski poziom cukru z kolei może wywoływać bóle głowy. Do tego regularny rytm snu i tyle ograniczenia stresu, na ile w danym momencie życia się da.

Regularna aktywność fizyczna, jak się uważa, zmniejsza nasilenie i częstość bólów głowy, w tym migreny. Najwięcej korzyści może przynosić łagodny wysiłek aerobowy, a nie katowanie się na siłowni. Do tego rzeczy z pozoru drobne, które jednak się sumują: dbałość o nawodnienie, rezygnacja z alkoholu i nadmiaru kofeiny, w miarę stały rytm dnia. Same z siebie migreny nie wyleczą, ale odejmują jej kilka okazji.

Techniki relaksacyjne pomagają zwłaszcza w bólach napięciowych, szczególnie masaże, które rozluźniają napięcie mięśniowe wokół karku i barków. Pacjentki często same, opowiadając, unoszą ramiona do uszu i dopiero przy tym geście orientują się, jak bardzo są spięte. Akupunktura także może łagodzić bóle głowy i migreny.

Gdy napad już się zaczyna

Tu liczy się czas. Lek przeciwbólowy działa najskuteczniej, gdy sięgniesz po niego od razu, przy pierwszych objawach, dlatego warto znać własne wczesne sygnały: nadwrażliwość na światło lub dźwięk, zmianę nastroju, nagłą zachciankę, zmęczenie. Zapisuj je, bo z czasem zaczniesz je rozpoznawać i reagować, zanim ból rozkręci się na dobre.

Pilnuj nawodnienia, bo u części osób to właśnie odwodnienie odpala napad. Podobnie wahania cukru, stąd te regularne posiłki i przemyślane przekąski, o których była mowa wyżej.

Kofeina jest dwuznaczna. Niewielka ilość bywa pomocna, bo łagodzi napad i poprawia działanie leków przeciwbólowych. Ale lepiej zostać przy skromnej dawce, kilku łykach kawy, a nie pełnej filiżance, bo nadmiar rozregulowuje sen, nasila bóle z odbicia i z odstawienia oraz pogarsza inne objawy migreny.

Ciepło albo zimno, zależnie od tego, co komu służy. Zimny okład czy lód na głowę, kark lub barki jednym kobietom zmniejsza ból i obrzęk, inne wolą łagodne ciepło, ciepły okład lub gorący prysznic, które rozluźniają napięte mięśnie. Reguły nie ma, trzeba sprawdzić na sobie. I cisza. Wyjście z jasnego, głośnego, przebodźcowanego otoczenia, odpoczynek w cichym, zaciemnionym pokoju, jeśli akurat jest gdzie. Bo to ostatnie bywa największym problemem.

Kiedy ból głowy to sygnał alarmowy

I rzecz, której nie wolno pominąć. Punktem wyjścia jest zawsze dobra diagnoza, dlatego porozmawiaj z lekarzem i opisz swój ból głowy szczegółowo. To pomoże ustalić, czy to ból napięciowy, migrena, ból klasterowy, czy może inna przyczyna, i pokieruje leczeniem.

Zwróć się po poradę do lekarza, jeśli Twój ból głowy:

• postępująco się nasila,
• ma nagły początek,
• wybudza Cię ze snu,
• towarzyszy mu wysoka gorączka lub wysypka, albo splątanie, zawroty głowy czy osłabienie,
• występuje razem z niewyjaśnioną utratą masy ciała,
• różni się od wszystkich poprzednich bólów głowy, jakich doświadczyłaś.

Te sytuacje nie oznaczają od razu nic groźnego, ale wymagają, żeby ktoś na nie spojrzał szybciej niż przy okazji następnej wizyty.