Endometrioza a menopauza i HTZ

Endometrioza nie znika wraz z ostatnią miesiączką

Endometrioza to choroba, w której tkanka podobna do błony śluzowej macicy pojawia się poza nią, najczęściej w obrębie miednicy. Bywa, że daje silne dolegliwości, a bywa, że przebiega cicho. Wiele kobiet zakłada, że wraz z menopauzą problem zniknie sam. Tak jednak nie zawsze jest. Ogniska endometriozy mogą pozostać aktywne również wtedy, gdy własna produkcja estrogenów spada, i to właśnie rodzi pytania o terapię hormonalną. Również sam okres okołomenopauzalny, z jego naturalnymi wahaniami hormonów, bywa u tych kobiet wyjątkowo zmienny.

Skąd bierze się lęk przed hormonami

Wokół HTZ przy endometriozie narosło sporo niepokoju. Wiele kobiet słyszało, że skoro estrogen pobudza endometriozę, to hormonów brać nie wolno. To uproszczenie ma swoje źródło, częściowo w starszych badaniach, w których stosowano inne, syntetyczne preparaty niż naturalny estradiol używany dziś. Obawa jest więc zrozumiała. Dzisiejsze podejście jest jednak znacznie bardziej zniuansowane. Warto też pamiętać, że estrogen podawany w ramach HT, w małych, stałych dawkach, to nie to samo co duże wahania hormonów z czasów pełnej aktywności jajników.

Tak, ale rozsądnie

Krótka odpowiedź brzmi: najczęściej tak, choć nie automatycznie i bez zastanowienia. Sama endometrioza nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do HT. Jest natomiast powodem, by terapię dobrać wyjątkowo starannie. Celem nie jest branie hormonów dla samego brania, lecz złagodzenie objawów menopauzy i ochrona zdrowia na lata, a ten bilans ustalamy wspólnie.

Kobieta z endometriozą może wejść w menopauzę na trzy sposoby: naturalnie, w typowym wieku, chirurgicznie, po usunięciu macicy lub jajników, albo farmakologicznie, gdy leki z grupy analogów GnRH czasowo wyłączają pracę jajników. W każdym z tych scenariuszy pytanie o HT wraca, tyle że w nieco innej formie. To, jak gwałtowny jest spadek estrogenów, ma znaczenie dla wyboru leczenia, zwłaszcza u młodszych kobiet.

Klucz to estrogen pod osłoną

Tu dochodzimy do sedna. U kobiet z przebytą lub aktywną endometriozą nie powinno się prowadzić terapii samym estrogenem, szczególnie wtedy, gdy mogły pozostać ogniska choroby. Sam estrogen, bez osłony, może bowiem pobudzać resztkową tkankę endometriozy.

Dlatego najczęściej rozważa się estradiol, chętnie w postaci przezskórnej, połączony z ciągłą ochroną progesteronową lub progestagenową. To właśnie ten progestagenowy kontrapunkt pozwala korzystać z dobroczynnego działania estrogenu, ograniczając ryzyko pobudzenia choroby. Przy endometriozie zwykle wybiera się przy tym ochronę ciągłą, a nie cykliczną. Stały, niski poziom progestagenu mniej stymuluje tkankę niż schematy z przerwami. Estradiol w postaci przezskórnej ma tu dodatkową zaletę, bo daje równy, zbliżony do naturalnego poziom hormonu, bez dużych skoków.

Warto dodać coś, co bywa zaskoczeniem. W klasycznym myśleniu o HT po usunięciu macicy progesteron przestaje być potrzebny, bo nie ma już błony śluzowej macicy, którą trzeba chronić. Przy endometriozie sprawa bywa jednak inna. Jeśli istnieje ryzyko, że po operacji pozostały drobne ogniska choroby, do estradiolu nadal należy dołączyć progesteronu lub progestagenu, właśnie po to, by ograniczyć ryzyko ich pobudzenia. To jedna z sytuacji, w których schemat dobiera się inaczej, niż wynikałoby z podręcznika.

Gdy menopauza przychodzi nagle

Operacje wykonywane z powodu zaawansowanej endometriozy potrafią doprowadzić do menopauzy chirurgicznej, czasem u kobiety młodej, na długo przed naturalnym czasem przekwitania. Hormony spadają wtedy gwałtownie, niemal z dnia na dzień.

Pozostawienie młodej kobiety zupełnie bez hormonów rzadko jest dobrym rozwiązaniem. Długotrwały, wczesny niedobór estrogenów niesie poważne, dobrze udokumentowane ryzyko dla kości, serca i funkcji poznawczych. Dlatego leczenie hormonalne rozważa się zwykle przynajmniej do przeciętnego wieku menopauzy, czyli około pięćdziesiątego pierwszego roku życia, a często dłużej. Estrogeny nie służą bowiem wyłącznie rozrodczości. Wspierają też mineralizację kości, układ krążenia i pracę mózgu, dlatego ich gwałtowna i trwała utrata u młodej kobiety odbija się na całym organizmie. Obawa przed nawrotem endometriozy jest realna, ale trzeba ją zestawić z ryzykiem wielu lat życia bez hormonów.

Add-back, czyli hormony dawkowane z rozwagą

Osobny przypadek to leczenie analogami GnRH, które celowo wyciszają pracę jajników, wprowadzając w tzw sztuczną menopauzę by zmniejszyć dolegliwości endometriozy. Skutkiem ubocznym jest bardzo niski poziom hormonów, z uderzeniami gorąca, gorszym snem i ubytkiem masy kostnej.

Rozwiązaniem jest tu terapia add-back, czyli kontrolowane dołączenie małej dawki estradiolu z progestagenem, które łagodzi te skutki i chroni kości, nie odbierając przeciwbólowego działania leku. To dobry przykład tego, że przy endometriozie hormony nie są kwestią wszystko albo nic. Można je uzupełniać w sposób przemyślany, przywracając je do niskofizjologicznego pasma, zamiast utrzymywać blisko zera.

Dlaczego nie ma jednego schematu

Nie istnieje jeden schemat dobry dla każdej kobiety. O wyborze terapii decyduje wiek, nasilenie objawów, zakres przebytej operacji, aktywność choroby i ryzyko nawrotu. U wybranych pacjentek ocenia się również inne hormony, na przykład testosteron, który nie pobudza błony śluzowej macicy tak, jak robi to estradiol, ale punktem wyjścia pozostaje rozważnie dobrana kombinacja estradiolu z ochroną progestagenową.

W praktyce oznacza to spokojną rozmowę o korzyściach i ryzyku, wybór możliwie łagodnej drogi podania i regularne monitorowanie. Dobrze prowadzona HTZ to taka, którą się obserwuje i w razie potrzeby modyfikuje. Śledzimy nie tylko ustępowanie objawów menopauzy, ale też ewentualne sygnały mogące wskazywać na nawrót endometriozy, i na tej podstawie korygujemy dawkę albo formę leczenia.

Najważniejsze dla pacjentki

Endometrioza najczęściej nie oznacza zakazu HT. Oznacza konieczność mądrzejszego doboru terapii.

Jeśli masz za sobą endometriozę i wchodzisz w menopauzę, naturalną, chirurgiczną czy farmakologiczną, nie zakładaj z góry, że hormony są dla Ciebie zamknięte. Znacznie częściej są częścią rozwiązania niż indukowania problemu, pod warunkiem że dobierzemy je spokojnie, indywidualnie i z odpowiednią osłoną progestagenową.