Hormony w menopauzie. Między lękiem a obietnicą

Najpierw fakty: czym jest menopauza

Menopauza nie jest chorobą. Jest naturalnym etapem życia, który rozpoczyna okres poreprodukcyjny i może obejmować nawet jedną trzecią życia kobiety, czasem więcej. Sygnałem zbliżających się zmian są zaburzenia rytmu miesiączek; o menopauzie mówimy rok po ostatniej miesiączce. Biologicznie stoi za tym wygasanie czynności jajników i spadek produkcji estrogenów oraz progesteronu, natomiast stężenie testosteronu po prostu maleje w czasie. Moment rozpoczęcia, czas trwania i nasilenie objawów są bardzo indywidualne.

A objawy potrafią być rozległe. Najbardziej znane są uderzenia gorąca i nocne poty, ale do gabinetu przyprowadzają kobiety także problemy ze snem, wahania nastroju, spadek ochoty na seks, suchość pochwy, pieczenie i ból przy współżyciu, częstsze parcie na pęcherz i nawracające infekcje dróg moczowych, bóle mięśni i stawów, przyrost masy ciała, zmiany skóry i włosów oraz uczucie, że pamięć pracuje gorzej niż kiedyś. Ta lista tłumaczy, dlaczego wokół menopauzy narosło tyle obietnic: skoro objawów jest tak wiele, łatwo sprzedać przekaz, że jedno leczenie naprawi wszystko.

Terapia hormonalna jest jednym z najważniejszych narzędzi współczesnej medycyny menopauzy, ale nie jest odpowiedzią na każdy problem pojawiający się po pięćdziesiątce. Część dolegliwości odpowiada na nią znakomicie: uderzenia gorąca, nocne poty oraz objawy ze strony pochwy i pęcherza reagują na nią najlepiej i najbardziej przewidywalnie. Część odpowiada pośrednio: sen często poprawia się dlatego, że przestają go przerywać nocne poty, a wraz ze snem bywa lepszy nastrój i koncentracja. I jest wreszcie grupa dolegliwości, które z niedoborem estrogenów mają mniej wspólnego, choć pojawiają się w tym samym okresie życia: bóle stawów, tycie, wypadanie włosów czy pogorszenie pamięci wynikają również w dużej mierze z samego starzenia się i stylu życia, dlatego obok hormonów potrzebują własnego planu. Odróżnienie jednego od drugiego to istota uczciwej rozmowy w gabinecie, bo od tego zależy, czy pacjentka wyjdzie z planem, który zadziała.

Terapia hormonalna, nie „zastępcza”

Drobiazg językowy, który ma znaczenie. Dziś odchodzi się od określenia „hormonalna terapia zastępcza” na rzecz „terapii hormonalnej”. Słowo „zastępcza” sugeruje, że każdej kobiecie po menopauzie czegoś brakuje i trzeba to rutynowo uzupełnić. Tymczasem menopauza w typowym wieku nie jest niedoborem do obowiązkowego wyrównania: jeśli kobieta przechodzi ją łagodnie i nie ma osobnych wskazań, nie musi przyjmować hormonów tylko dlatego, że ich poziom spadł. Leczymy dolegliwości i ryzyko, nie sam wynik badania.

Kiedy hormony naprawdę pomagają

Wskazania do terapii hormonalnej są dobrze zdefiniowane. Pierwsze to objawy naczynioruchowe, czyli uderzenia gorąca i nocne poty, które potrafią rozbić sen, koncentrację i codzienne funkcjonowanie. Drugie to objawy ze strony pochwy i pęcherza: suchość, pieczenie, ból przy współżyciu, nawracające dolegliwości urogenitalne. Trzecie to przedwczesna menopauza, czyli wygaśnięcie czynności jajników przed czterdziestym rokiem życia; w tej sytuacji leczenie hormonalne jest obowiązkowe, bo młody organizm traci ochronę hormonalną o wiele za wcześnie. Czwarte to ochrona kości: zapobieganie utracie masy kostnej i zmniejszanie ryzyka złamań u kobiet z podwyższonym ryzykiem osteoporozy. Nie oznacza to jednak, że hormony powinny być rutynowo włączane każdej kobiecie wyłącznie profilaktycznie; to wskazanie dla odpowiednio dobranych pacjentek, po ocenie ryzyka osteoporozy.

Ważne jest rozróżnienie dwóch form leczenia, bo pacjentki często wrzucają je do jednego worka. Terapia ogólnoustrojowa, w wyższych dawkach wchłanianych do krwi, działa na cały organizm i to ona leczy uderzenia gorąca, nocne poty i chroni kości. Jeżeli kobieta ma zachowaną macicę, do estrogenu dołącza się progestagen, bo sam estrogen ogólnoustrojowy pobudzałby błonę śluzową macicy do nadmiernego rozrostu, a tego chcemy uniknąć. Zupełnie czym innym jest miejscowa terapia dopochwowa: małe dawki estrogenu podawane bezpośrednio tam, gdzie występują objawy, przy bardzo małym wchłanianiu ogólnoustrojowym, albo prasteron (DHEA) — prekursor hormonów płciowych, który miejscowo w tkankach pochwy przekształcany jest do estrogenów i androgenów. To leczenie suchości, pieczenia i bólu podczas współżycia oraz części objawów ze strony układu moczowego związanych z GSM, a nie uderzeń gorąca.

Gdzie hormony działają najlepiej, a gdzie sięgamy po inne narzędzia

Entuzjazm wokół terapii hormonalnej cieszy mnie bardziej, niż martwi, bo po latach nieufności wahadło wreszcie wraca w stronę leczenia. Chcę tylko, żeby zatrzymało się tam, gdzie wskazują dowody. Hormony rozwiązują część menopauzalnej układanki, i to część najważniejszą dla codziennego komfortu, ale nie całą, bo objawy menopauzy i skutki starzenia nakładają się w czasie.

HT nie działa w próżni. Może bardzo skutecznie łagodzić objawy związane z niedoborem estrogenów i być ważnym elementem dbania o zdrowie kobiety w okresie menopauzy, ale sama nie zastąpi snu, regularnego odżywiania, aktywności fizycznej ani skutecznego radzenia sobie ze stresem. Jeśli śpimy za mało, jemy nieregularnie, mało się ruszamy i funkcjonujemy w przewlekłym napięciu, sama terapia hormonalna nie rozwiąże problemów z masą ciała, sprawnością mięśniową, samopoczuciem czy ogólnym ryzykiem metabolicznym.

Podobnie ból stawów, pogorszenie kondycji skóry i włosów czy zmiany składu ciała mogą częściowo wiązać się z menopauzą, ale wymagają spojrzenia szerzej niż tylko przez pryzmat hormonów. Najlepsze efekty daje połączenie dobrze dobranej HT — jeśli są do niej wskazania — z regularnym ruchem, treningiem siłowym, odpowiednią podażą białka, dobrym snem, zarządzaniem stresem i wyrównaniem niedoborów witamin i mikroelementów.

Warto przy tym dodać coś, co dla mnie jako zwolenniczki tej terapii jest ważne: nauka nie powiedziała tu ostatniego słowa. W wielu badaniach obserwacyjnych terapia rozpoczęta odpowiednio wcześnie wiązała się z niższym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, a w części analiz także otępienia. Te wyniki są obiecujące, ale pozostają zależnościami statystycznymi i wymagają dalszych obserwacji, więc nie stanowią dziś samodzielnego wskazania do leczenia. W medycynie trzeba umieć odróżnić interesujący sygnał naukowy od dowodu, który zmienia praktykę. O ochronie serca i mózgu mówimy więc językiem nadziei popartej danymi, nie obietnicy.

Piszę to w klinice, która na co dzień zajmuje się długowiecznością, i właśnie dlatego mogę to napisać spokojnie. W planie zdrowego, długiego życia terapia hormonalna ma swoje mocne, uczciwie zapracowane miejsce: leczy objawy, chroni kości, przywraca sen i komfort intymny. Obok niej pracują sen, siła mięśni, białko w diecie, ruch, ciśnienie, lipidy, glukoza i badania przesiewowe. To nie jest konkurencja, tylko zespół. Kobieta, która dostaje hormony na to, na co one działają, i pozostałe narzędzia na resztę, zyskuje najwięcej.

Długowieczność nie zaczyna się od hormonów. Hormony mogą być jednym z elementów dobrze zaprojektowanej opieki nad kobietą.

Osobny akapit należy się testosteronowi. Jest dziś jednym z najczęściej dyskutowanych hormonów w medycynie menopauzy i jednocześnie jednym z najczęściej obciążanych oczekiwaniami, które wykraczają poza aktualne dowody. U kobiet po menopauzie testosteron ma jedno uzasadnione zastosowanie: leczenie obniżonego pożądania seksualnego u pacjentki, która została starannie zbadana i u której rozpoznano zaburzenie z tego kręgu, po wykluczeniu innych przyczyn. Nie ma natomiast dowodów, że sam testosteron leczy, utratę masy mięśniowej, osteoporozę, obniżony nastrój, brak energii albo mgłę mózgową, ani że poprawia ogólne samopoczucie zdrowej kobiety. Spadek testosteronu z wiekiem dotyczy zresztą obu płci i wynika z samego starzenia, nie z menopauzy. Dlatego gdy pacjentka pyta o testosteron „na mięśnie i motywację”, odpowiadam, że w tych obszarach entuzjazm wyprzedza dziś dowody, i proponuję najpierw diagnostykę, a leczenie tam, gdzie ma oparcie. Tam gdzie jest wskazany i wręcz konieczny oczywiście tak, ale przy uwzględnieniu ewentualnych działań ubocznych takich jak nadmierne owłosienie obniżenie głosu, wzrost masy ciała czy przerost łechtaczki.

Bilans korzyści i ryzyka: kluczem jest moment startu

Czy zatem terapia hormonalna jest bezpieczna? U odpowiednio dobranej pacjentki profil korzyści i ryzyka może być bardzo korzystny. U zdrowej kobiety, która zaczyna leczenie przed sześćdziesiątym rokiem życia albo w ciągu dziesięciu lat od menopauzy, terapia ogólnoustrojowa skutecznie leczy uderzenia gorąca, nocne poty i objawy urogenitalne, a dodatkowo chroni kości. Czas włączenia leczenia ma duże znaczenie im szybciej od objawów tym powodzenie i skuteczność terapii większe.

Obraz zmienia się, gdy leczenie miałoby się rozpocząć później z powodu uderzeń gorąca i zlewnych potów: po sześćdziesiątce albo ponad dziesięć lat po menopauzie. Wtedy decyzja wymaga znacznie ostrożniejszej analizy i z doświadczenia wiem, że u tych kobiet lepiej działają nowoczesne leki objawowe niż terapia hormonalna systemowa. Są też sytuacje, w których ryzyko przeważa nad korzyścią niezależnie od wieku: przebyty nowotwór hormonozależny, na przykład rak piersi, przebyty świeży zawał, udar, zakrzepica czy ciężka choroba wątroby. W rzadkich przypadkach, gdy objawy są ciężkie, a leczenie niehormonalne zawiodło, można rozważać terapię mimo przeciwwskazań, ale dziś nowoczesny lek niehormonalny- elinzanetant jest bardzo skuteczny i bezpieczny.

Włączenie terapii nie zaczyna się od recepty, tylko od wywiadu i badań: historia zakrzepicy i chorób serca, ciśnienie, lipidogram i glukoza, mammografia i cytologia, leki, palenie, obecność macicy i to, które objawy naprawdę przeszkadzają, bo od tego zależy skład i forma leczenia. Ta sama staranność obowiązuje potem okresowo, bo terapia hormonalna nie jest decyzją podejmowaną raz na zawsze.

I jedna wiadomość, która wielu kobietom przynosi ulgę: miejscowa, niskodawkowa terapia dopochwowa rządzi się innymi prawami. Ponieważ wchłanianie do krwi jest przy niej znikome, u większości kobiet można ją rozpocząć w każdym momencie życia i stosować tak długo, jak jest potrzebna, a raczej do końca życia. Suchość, ból przy współżyciu i nawracające infekcje nie mają terminu ważności, więc leczenie też go mieć nie musi. W praktyce to często najbardziej zaniedbany obszar menopauzy: kobiety potrafią latami znosić dolegliwości intymne w przekonaniu, że tak po prostu musi być, podczas gdy istnieje skuteczne leczenie o bardzo korzystnym profilu bezpieczeństwa.

Jak to wygląda w moim gabinecie

Wracam do dwóch pacjentek z początku. Pierwszej, tej niewyspanej i przestraszonej, mówię otwarcie, że w jej sytuacji widzę więcej powodów, żeby leczyć, niż żeby nie leczyć. Pokazuję jej bilans: ma 54 lata, jest cztery lata po menopauzie, ma zdrowe piersi, prawidłowe ciśnienie, nie przebyła zakrzepicy, a nasilone uderzenia gorąca i zlewne nocne poty zaburzają jej sen i codzienne funkcjonowanie. Wiemy dziś również, że nasilone i utrzymujące się objawy naczynioruchowe nie są wyłącznie problemem komfortu — w badaniach wiążą się z mniej korzystnym profilem sercowo-naczyniowym i większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Nie oznacza to, że same uderzenia gorąca są ich bezpośrednią przyczyną, ale są ważnym sygnałem zdrowotnym, którego nie należy bagatelizować. W jej indywidualnym bilansie korzyści z leczenia wyraźnie przeważają nad udokumentowanym ryzykiem.

Decyzja należy do niej, ale ma prawo podejmować ją na podstawie faktów, nie nagłówków. Jeśli wybierze leczenie, zaczniemy od małej dawki i umówimy się na ocenę efektów.

Z drugą pacjentką rozmowa jest inna, ale nie polega na odsyłaniu jej z kwitkiem: jej zainteresowanie hormonami to dobry punkt wyjścia. Najpierw sprawdzam, co kryje się za listą z internetu, bo zaskakująco często za hasłem o braku energii stoi sen rozbijany nocnymi potami, a za gorszym samopoczuciem suchość i unikanie bliskości. Wtedy hormony wracają na stół szybciej, niż pacjentka się spodziewała, tyle że z właściwego powodu. Jeśli objawów nie ma, na skórę, wagę i energię mam plan skuteczniejszy niż recepta: trening siłowy, sen, białko i kilka badań, a hormony zostawiamy na moment, w którym będą miały swoje wskazanie.

Najkrótsze podsumowanie, jakie umiem dać, brzmi tak: hormony w menopauzie są znakomitym, niedocenianym w Polsce leczeniem z konkretnymi wskazaniami, konkretnymi przeciwwskazaniami i oknem czasowym, w którym bilans wypada najlepiej. Chciałabym, żeby żadna kobieta nie cierpiała z powodu objawów, które umiemy skutecznie leczyć. I żeby żadna nie przyjmowała terapii bez rzeczywistego poczucia wskazania. Pomiędzy tymi dwoma zdaniami mieści się dobra medycyna menopauzy.