Skoro dwie kobiety biorą ten sam estradiol, czemu jedna czuje się świetnie na małej dawce, a druga potrzebuje znacznie większej? Bo dawka nie jest celem. Celem jest takie stężenie hormonu i taka odpowiedź organizmu, które poprawiają samopoczucie i chronią zdrowie na lata, a to nie zawsze ta sama liczba na recepcie.
Jedna z pacjentek przyszła kiedyś na wizytę kontrolną z wydrukowaną rozmową z internetowego forum, z fragmentami zaznaczonymi na żółto. Położyła kartki na biurku i powiedziała: „Wszystkie te kobiety stosują mniej estradiolu niż ja. Czy to znaczy, że mam za wysoką dawkę?”. To pytanie wraca regularnie, czasem przy estradiolu, czasem przy testosteronie, czasem przy progesteronie, ale zawsze sprowadza się do tej samej wątpliwości: skoro inna kobieta czuje się dobrze przy mniejszej dawce, dlaczego ja potrzebuję więcej. Intuicja podpowiada, że hormony powinny działać podobnie u wszystkich, bo mówimy o tych samych preparatach, tych samych substancjach czynnych i często bardzo podobnych objawach. Organizm nie działa jednak według tak prostego schematu.
W menopauzie jedną z najważniejszych rzeczy, których uczę pacjentki, jest to, że dawka hormonu nie jest celem samym w sobie. Celem jest osiągnięcie takiego stężenia hormonu i takiej odpowiedzi organizmu, które pozwolą poprawić samopoczucie i chronić zdrowie w przyszłości, a to nie zawsze oznacza tę samą liczbę na recepcie.
W medycynie często posługujemy się pojęciem dawki standardowej i łatwo odnieść wrażenie, że istnieje jedna wartość odpowiednia dla wszystkich kobiet. W praktyce hormonalnej terapii menopauzalnej jest inaczej. Dawkowanie, sposób podawania hormonów i długość leczenia dobiera się indywidualnie, uwzględniając objawy, wiek, stan zdrowia, odpowiedź organizmu na leczenie, a czasem także wyniki badań laboratoryjnych. Niektóre kobiety odczuwają znaczną poprawę przy niewielkich dawkach estradiolu, inne mimo najwyższych dawek dostępnych w charakterystyce produktu nadal zgłaszają uderzenia gorąca, zaburzenia snu czy gorszą koncentrację. To nie jest błąd leczenia, tylko jedna z konsekwencji biologicznej różnorodności.
Kiedy rozpoczynamy terapię hormonalną, najważniejszym źródłem informacji pozostaje pacjentka. Jak śpi? Czy nadal budzą ją nocne poty? Czy wróciła energia? Czy poprawiła się koncentracja? Czy zmniejszyła się drażliwość? W codziennej praktyce decyzje terapeutyczne znacznie częściej podejmuję na podstawie odpowiedzi na te pytania niż na podstawie samego poziomu hormonów. To nie znaczy, że badania laboratoryjne są niepotrzebne, lecz że wynik nie funkcjonuje w oderwaniu od człowieka. Pacjentka może mieć teoretycznie prawidłowe stężenie estradiolu i nadal źle się czuć, a może też mieć wynik, który dla kogoś innego wydawałby się niewystarczający, i jednocześnie funkcjonować znakomicie. Medycyna menopauzalna rzadko bywa czarno-biała.
Przez wiele lat powtarzano, że oznaczanie hormonów w okresie menopauzy nie ma większego sensu, ale to zdanie wymaga doprecyzowania. Badania hormonalne rzeczywiście zwykle nie są konieczne do rozpoznania menopauzy, a szczególnie w okresie okołomenopauzalnym poziomy hormonów zmieniają się bardzo dynamicznie i potrafią się różnić nawet w krótkich odstępach czasu. Inaczej wygląda sytuacja u kobiet już leczonych. W niektórych przypadkach oznaczenie estradiolu lub testosteronu pomaga ocenić, czy hormon rzeczywiście dociera do organizmu w odpowiedniej ilości, co dotyczy przede wszystkim preparatów stosowanych przez skórę.
I tu dochodzimy do jednego z najciekawszych zagadnień współczesnej menopauzologii. Pacjentki często zakładają, że jeśli dwie osoby nakładają identyczną ilość żelu estrogenowego, organizm otrzymuje taką samą ilość hormonu. Tak byłoby najprościej, ale tak nie jest. Skóra nie jest bierną powierzchnią, tylko niezwykle złożonym narządem, którego budowa różni się między ludźmi bardziej, niż większość osób przypuszcza. Znaczenie ma grubość poszczególnych warstw skóry i stopień jej nawodnienia, liczba drobnych naczyń włosowatych odpowiedzialnych za transport substancji do krwiobiegu, a nawet temperatura skóry. Znaczenie ma funkcjonowanie bariery naskórkowej i obecne w skórze enzymy, a także skład białek tworzących jej strukturę. Wszystkie te elementy wpływają na to, ile hormonu rzeczywiście się wchłonie. Dlatego jedna kobieta osiąga bardzo dobre efekty przy jednej pompce żelu dziennie, a druga potrzebuje dwóch lub trzech.
To kolejna sytuacja, która potrafi zaskakiwać. Formalnie dwa preparaty mogą zawierać tę samą substancję czynną i tę samą dawkę estradiolu, a mimo to część pacjentek zgłasza, że po zmianie produktu zaczyna czuć się lepiej. Nie znaczy to automatycznie, że jeden preparat jest lepszy od drugiego; może natomiast znaczyć, że konkretna formuła jest lepiej wchłaniana przez skórę danej osoby. Podobne obserwacje dotyczą plastrów, żeli oraz preparatów testosteronu. Niektóre kobiety uzyskują lepsze efekty, stosując żel, inne reagują korzystniej na krem, jeszcze inne zauważają różnice między poszczególnymi producentami. To jedna z przyczyn, dla których leczenie menopauzy wymaga cierpliwości i czasem kilku korekt po drodze.
W terapii hormonalnej nie chodzi wyłącznie o zmniejszenie uderzeń gorąca. Objawy są ważne, ale nie są jedynym celem leczenia. Coraz więcej badań pokazuje, że odpowiednie stężenie estradiolu ma znaczenie również dla zdrowia kości, układu sercowo-naczyniowego, metabolizmu, funkcji poznawczych oraz samopoczucia psychicznego. Jeżeli poziom hormonów pozostaje zbyt niski, część objawów może się utrzymywać, a jednocześnie nie uzyskujemy pełnych korzyści zdrowotnych związanych z leczeniem. To właśnie dlatego niektóre pacjentki potrzebują wyższych dawek: nie po to, by osiągnąć ponadprzeciętnie wysokie stężenia estradiolu, ale po to, by osiągnąć stężenie wystarczające. To istotna różnica.
Niekoniecznie, i jest to jedno z najczęściej błędnie rozumianych zagadnień. Jeżeli kobieta słabo wchłania hormon przez skórę, zwiększenie dawki może prowadzić jedynie do osiągnięcia takiego poziomu estradiolu, jaki inna pacjentka uzyskuje przy dawce standardowej. Nie chodzi więc o przedawkowanie, lecz o wyrównanie różnic wynikających z indywidualnego wchłaniania. W praktyce przypomina to dwie osoby noszące okulary o różnej mocy: celem nie jest posiadanie mocniejszych szkieł, tylko uzyskanie podobnej jakości widzenia.
Progesteron budzi wiele pytań, zwłaszcza u kobiet z zachowaną macicą. Do dziś spotykam się z przekonaniem, że każda zmiana dawki estradiolu automatycznie wymaga proporcjonalnego zwiększenia dawki progesteronu. Aktualna wiedza naukowa nie potwierdza takiej zależności. Dawkowanie progesteronu ustala się przede wszystkim w kontekście ochrony błony śluzowej macicy oraz ewentualnych krwawień. Jeżeli pojawiają się nieoczekiwane plamienia lub krwawienia, lekarz może rozważyć modyfikację leczenia progesteronem, ale nie wynika to automatycznie z samej wysokości dawki estradiolu. Każda sytuacja wymaga osobnej oceny.
W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się również testosteronowi u kobiet. Najczęściej rozmawiamy o nim w kontekście libido, energii, motywacji i ogólnego poczucia dobrostanu. W przeciwieństwie do estradiolu efekty terapii testosteronem pojawiają się zwykle wolniej, dlatego kontrolne badania wykonuje się najczęściej po kilku miesiącach leczenia. Ocenia się nie tylko całkowite stężenie testosteronu, ale również jego frakcję biologicznie aktywną. Duże znaczenie ma tu SHBG, czyli białko transportujące hormony płciowe. Dwie kobiety mogą mieć podobny poziom testosteronu całkowitego, a jednocześnie zupełnie różną ilość hormonu dostępnego dla tkanek. To kolejny przykład na to, że sama liczba rzadko opowiada całą historię.
Jeśli porównujesz swoją dawkę z cudzą, zatrzymaj się na chwilę.
Najtrudniejszą częścią leczenia nie jest dobór pierwszej recepty ani wykonanie badań. Najtrudniejsza bywa akceptacja, że organizmy nie działają identycznie. Porównywanie własnych wyników z koleżankami jest naturalne, ale bardzo często prowadzi do błędnych wniosków. Jedna kobieta potrzebuje niewielkiej dawki, druga większej; jedna świetnie reaguje na plaster, druga na żel; jedna osiąga odpowiednie stężenie po kilku tygodniach, druga po kilku miesiącach i kilku modyfikacjach. Nie znaczy to, że któraś jest leczona lepiej albo gorzej, tylko że są różnymi ludźmi. To, że potrzebujesz innej dawki lub innego preparatu niż znajoma, nie jest powodem do niepokoju, lecz zwykłą konsekwencją tego, jak różne bywają nasze ciała.
I być może właśnie to jest najważniejsze, co warto zapamiętać, rozpoczynając hormonalną terapię menopauzalną. Nie leczymy wyniku laboratoryjnego. Nie leczymy dawki zapisanej na opakowaniu. Nie leczymy statystycznej średniej. Leczymy konkretną kobietę, jej objawy, jej organizm i jej przyszłe zdrowie.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
