Wysoki cholesterol bywa odruchowo traktowany jak czerwone światło dla terapii hormonalnej. Tymczasem wysoka liczba na wydruku i wysokie ryzyko zawału to nie to samo, a dobrze dobrana terapia w większości przypadków profil lipidowy poprawia, a nie pogarsza.
„Powiedziano mi, że mam za wysoki cholesterol i że o hormonach nie ma co marzyć.” To jedno z częstszych zdań, jakie słyszę od kobiet przychodzących porozmawiać o menopauzie. Brzmi rozsądnie i czasem stoi za nim realny powód do ostrożności. Znacznie częściej jest to jednak skrót myślowy, który zamyka temat, zanim ktokolwiek przyjrzał się temu, co naprawdę decyduje o ryzyku sercowo-naczyniowym tej konkretnej kobiety.
Trzy rzeczy układam zwykle na początku takiej rozmowy. Cholesterol rośnie wtedy, gdy spadają hormony, czyli estradiol, progesteron i testosteron, a ten spadek dotyczy niemal każdej kobiety w tym okresie. Zwykły lipidogram opisuje tylko fragment sytuacji. A dobrze dobrana terapia hormonalna w większości przypadków profil lipidowy poprawia, a nie pogarsza. Przez większość mojej praktyki kolejność bywała odwrotna: najpierw zbijaliśmy liczbę, resztą zajmowaliśmy się potem, jeśli w ogóle. Dziś wiem o tym dość, żeby tę kolejność odwracać.
Estradiol, progesteron i testosteron działają na cholesterol ochronnie: obniżają zły LDL i podnoszą dobry HDL. Kiedy ich poziom spada w perimenopauzie i menopauzie, LDL zwykle idzie w górę, a HDL bywa, że w dół. To zmiana hormonalna, fragment normalnej fizjologii tego okresu, a nie choroba. Wzrost widać wokół ostatniej miesiączki, niezależnie od wieku i masy ciała; mówię to pacjentce, której wynik pogorszył się z roku na rok, choć w jej życiu nie zmieniło się nic.
Widać to też w statystyce. Do mniej więcej czterdziestki wysoki cholesterol częściej mają mężczyźni, a po czterdziestym piątym roku życia proporcje się odwracają i to kobiety zaczynają ich wyprzedzać. Mniej więcej wtedy, gdy gasną jajniki.
Podstawowy wynik, czyli cholesterol całkowity, LDL, HDL i trójglicerydy, daje informację niepełną. Nie mówi nic o wielkości cząsteczek, o ich utlenieniu ani o stanie zapalnym, a to trzy rzeczy, które naprawdę decydują o zdrowiu naczyń. Z taką kartką można wyjść uspokojoną albo wystraszoną liczbą, która o tym, co dzieje się w ścianie tętnicy, mówi zaskakująco mało. W dużych analizach ponad połowa osób trafiających do szpitala z zawałem ma cholesterol w normie; problemem jest u nich stan zapalny, którego rutynowe badanie nie wychwytuje.
LDL występuje w różnych rozmiarach. Duże, puszyste cząsteczki wiążą się zwykle z niższym ryzykiem miażdżycy niż małe i gęste. Szkodzą przede wszystkim te małe i gęste, zwłaszcza kiedy się utlenią, czyli uszkodzą. Zwykły lipidogram jednych od drugich nie odróżni, więc można mieć wysoki LDL zbudowany głównie z dużych, łagodniejszych cząsteczek i niskie ryzyko, albo liczbę ładną, a pod nią drobne, uszkodzone cząstki.
Z HDL jest podobnie, choć z drugiej strony. Dobry cholesterol to skrót myślowy: HDL potrafi przestać działać jak należy, a bardzo wysoki bywa sygnałem, że coś szwankuje. Liczy się jego jakość.
Najbardziej zaskakuje pacjentki to, że z cholesterolem nie jest tak, iż im niżej, tym lepiej. Duże badanie sprzed kilku lat, na kilkunastu milionach osób, pokazało, że najniższe ryzyko zgonu z każdej przyczyny, łącznie z chorobami serca, przypada nie przy wartościach najniższych, lecz gdzieś w środkowym przedziale, w okolicach od 200 do 250 mg/dl, a i niski, i bardzo wysoki cholesterol wiążą się z wyższą śmiertelnością. Kiedy spycha się go do wartości rzędu od 140 do 160 mg/dl, można realnie zaszkodzić mózgowi, mięśniom i naczyniom, bo cholesterol jest do życia potrzebny: mózg jest z niego zbudowany, mięśnie i naczynia go potrzebują, a hormony, czyli całe to, o czym tu mowa, z cholesterolu właśnie powstają. U kobiet w menopauzie wartości w okolicach od 200 do 220 mg/dl są zupełnie częste i wiążą się z niższą śmiertelnością niż wartości niskie; jeśli pamiętać, że pewien wzrost w tym okresie jest po prostu normą, nabiera to sensu.
Prawdziwe motory miażdżycy to stan zapalny w ścianie naczyń, utlenione cząsteczki LDL, te małe i gęste, oraz miękka, niezwapniała blaszka, której standardowe testy nie widzą. Dlatego kiedy chcę zobaczyć, na czym kobieta naprawdę stoi, patrzę nie na sam cholesterol, lecz na wskaźniki, które ryzyko przewidują lepiej: stosunek trójglicerydów do HDL (poniżej 1,2), stosunek ApoB do ApoA (poniżej 0,6), lipoproteinę(a), poziom utlenionego LDL oraz markery stanu zapalnego, w tym wysokoczułe CRP. To one, zestawione z klasycznym lipidogramem, mówią najwięcej.
Spora część zawałów bierze się z blaszki miękkiej, tłustej, nie do końca zwapniałej. Tomografia oceniająca uwapnienie tętnic wieńcowych widzi tylko blaszkę twardą, więc zerowy wynik wapniowy zwykle oznacza niskie ryzyko, ale groźnej, miękkiej blaszki ani przyszłych kłopotów nie wyklucza całkowicie.
I tu dochodzimy do sedna. Bioidentyczny estradiol potrafi obniżyć LDL i podnieść HDL, a wpływ testosteronu w fizjologicznych dawkach u kobiet jest zwykle neutralny lub umiarkowanie korzystny. Dla wielu pacjentek brzmi to odwrotnie do wszystkiego, co słyszały, bo całe życie uczono je, że hormony są tym, czego serce ma się bać. Uzupełniając to, czego ubyło, terapia przywraca regulację, którą organizm wcześniej prowadził sam: koryguje zmiany lipidowe z czasu spadku hormonów i obniża długoterminowe ryzyko sercowe.
Sposób podania estrogenu nie jest dla serca obojętny, a ta różnica ginie w ostrzeżeniu, że hormony pogorszą cholesterol. Estrogen doustny zwykle obniża cholesterol całkowity i LDL oraz nieco podnosi HDL. Ten wchłaniany przez skórę daje zmiany podobne, choć na ogół mniejsze. Rzecz w wątrobie: estradiol z plastra czy żelu omija jej pierwsze przejście, łagodniej działa na trójglicerydy i czynniki krzepnięcia oraz u właściwie dobranych kobiet uchodzi za bezpieczniejszy dla układu krążenia. Dlatego u pacjentki z podwyższonym cholesterolem zwykle sięgam najpierw po estradiol na skórę.
Mówi się o nim przy tej okazji najmniej, a dane są spokojne. Małe dawki testosteronu podawanego przez skórę, razem z estrogenem, wpływają na markery cholesterolu neutralnie albo umiarkowanie korzystnie. W przeglądzie badań obejmujących kilka tysięcy kobiet po menopauzie terapia testosteronem nie pogarszała profilu lipidowego ani krótkoterminowych markerów sercowych, a cholesterol całkowity, LDL i HDL pozostawały stabilne. Danych o odległych skutkach sercowo-naczyniowych wciąż jest mało i to też mówię uczciwie.
Spadek hormonów zaczyna się już w perimenopauzie i wtedy cholesterol często przesuwa się w złą stronę: LDL w górę, HDL traci część ochronnej funkcji. Terapia rozpoczęta właśnie w tym czasie, a nie dopiero kilka lat po ostatniej miesiączce, obniża LDL i często podnosi HDL, zanim ta zmiana zdąży się utrwalić.
Z jedzenia pochodzi tylko jakieś od 15 do 25 procent cholesterolu we krwi, resztę produkuje organizm. Dlatego sama dieta często niewiele w wynikach zmienia. Cholesterol z pożywienia, choćby z jajek, ma u większości ludzi wpływ niewielki, choć to przekonanie trzyma się wyjątkowo mocno. Mam pacjentki, które przez pół roku jadły bez jajek, bez masła, ważyły każdy posiłek, a wynik nie drgnął; siadają potem naprzeciwko mnie zniechęcone, bo robiły dokładnie to, co im zalecono. Zwykle nie robiły tego źle, tylko pracowały nad nie tą dźwignią.
Co działa naprawdę: wyciszanie stanu zapalnego, kontrola cukru i insuliny, obniżanie trójglicerydów przez ograniczenie węglowodanów przetworzonych, a nie tłuszczu, regularny ruch (trening interwałowy o wysokiej intensywności potrafi podnieść HDL), dieta przeciwzapalna, kwasy omega-3, błonnik i sterole roślinne. No i poprawa poziomu hormonów.
Jeśli to Twój temat, oto od czego zaczęłabym rozmowę.
Najrozsądniej wyjść od tego, co najłatwiej sprawdzić. Jeśli masz podwyższony cholesterol i myślisz o terapii hormonalnej, poproś, żeby spojrzeć na pełny obraz ryzyka, a nie na samą liczbę: na rodzaj cząsteczek, na stosunki ApoB do ApoA i trójglicerydów do HDL, na markery zapalne. Jeśli zaczynasz hormony, dobrze sprawdzić cholesterol przed włączeniem i po kilku miesiącach, bo u części kobiet poprawia się sam.
O statynie, czyli leku obniżającym poziom cholesterolu, najlepiej, żeby decydował kardiolog, uwzględniając wszystkie ryzyka. Nie każda kobieta z podwyższonym cholesterolem wymaga jej natychmiastowego włączenia, a u części pacjentek rozsądnym pierwszym krokiem bywa rozpoczęcie terapii hormonalnej i ponowna ocena profilu lipidowego po kilku miesiącach; bywa, że po włączeniu hormonów statyna przestaje być potrzebna. Warto przy tym pamiętać, że statyny niosą swoje działania niepożądane, choćby bóle mięśni i zmęczenie. U odpowiednio dobranej kobiety rozsądnie jest zacząć od hormonów i obserwować, zanim dołoży się kolejny lek, przy uwzględnieniu wszystkich ryzyk oraz historii choroby i historii rodzinnej.
I jeszcze jedno, bo to chyba najważniejsze. Zamiast spychać cholesterol najniżej, jak się da, więcej daje zajęcie się jego jakością i stanem zapalnym. Mając pełny obraz, można podjąć decyzję opartą na dowodach, która odnosi się do rzeczywistego ryzyka serca i wspiera całe zdrowie, a nie tylko poprawia jedną liczbę na wydruku.
Nie u każdej kobiety wysoki cholesterol da się zlekceważyć; czasem to realny problem, który trzeba leczyć. Ale u wielu jest tym, czym najczęściej bywa w menopauzie: liczbą, która urosła, bo ubyło hormonów, i która sama w sobie nie powinna zamykać drogi do leczenia. Warto dać sobie szansę, żeby rozstrzygnąć to spokojnie, u kogoś, kto rozumie i hormony, i to, jak naprawdę działa serce.
Dr n. med. Arleta Szczęsna – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii, obesitologii, założycielka Kliniki Słowiańskiej i Centrum Menopauzy w Poznaniu.
Ma ponad 25-letnie doświadczenie zawodowe jako lekarz oraz 20-letnie doświadczenie kliniczne w opiece nad zdrowiem kobiet. Szczególnym obszarem jej pracy jest menopauza, zdrowie hormonalne kobiet oraz wpływ zmian hormonalnych na metabolizm, zdrowie serca, skład ciała, funkcje poznawcze i jakość życia.
Od wielu lat zajmuje się również medycyną zdrowia intymnego kobiet, w tym ginekologią regeneracyjną i nowoczesnymi metodami wspierającymi funkcje oraz komfort okolic intymnych na różnych etapach życia.
Jest lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zakresie kompleksowego leczenia choroby otyłościowej.
Jej podejście opiera się na przekonaniu, że menopauza nie jest końcem aktywności, sprawczości ani dobrego samopoczucia, ale momentem, który wymaga mądrej, indywidualnej i uważnej opieki lekarskiej.
Informacje zawarte w artykułach mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.
